Dossier spécial
Document
réservé aux professionnels de santé –
État
des connaissances juin 2008
Afssaps, Inpes, InVS, DGS, Drass de La Réunion, Dass de Mayotte,
Ddass du Var, DSS de Corse et de Corse du Sud, Ddass Alpes
Maritimes,
DSDS de Martinique, DSDS de Guadeloupe, DSDS de Guyane
Chikungunya
Point sur les
connaissances et la conduite à tenir
Préambule
Ce document a
initialement été élaboré en 2006, pendant l’épidémie
de chikungunya qui
a sévi à La Réunion et à Mayotte. Il était le fruit du
travail d’un groupe
de professionnels de santé de La Réunion, en collaboration
avec la Drass, la
Cire, l’URML de La Réunion, le Ministère de la Santé, l’InVS,
l’Afssaps et l’Inpes.
En 2008, cette nouvelle version a été élaborée avec le même
groupe, élargi à
des experts, des régions concernées notamment.
• Cette année, le document est adapté à la métropole où le moustique
Aedes albopictus est
implanté dans
certaines régions depuis au moins 4 ans, et dans les Départements Français
d’Amérique
(DFA) où le moustique Aedes albopictus n’est pas encore implanté mais où sévit
Aedes aegypti qui est un vecteur habituel du
chikungunya.
• Il rappelle les principales connaissances disponibles sur cette pathologie,
en prenant en
compte l’expérience
acquise à La Réunion sur sa prise en charge.
• Il précise le dispositif de
surveillance renforcé mis en oeuvre par l’InVS
dans les départements
où le
moustique est implanté. Pour le professionnel de santé, l’étape de signalement à la Ddass/
DSDS est
essentielle (fiche de confirmation biologique de l’InVS). Au-delà de la
confirmation
du diagnostic
et de la prise en charge, cette étape permet, dans ces départements, de
déclencher
rapidement l’intervention d’entomologistes autour du cas et d’organiser la démoustication si
nécessaire
(et éviter ainsi la dissémination de la maladie).
En pratique, les
principaux points à retenir
• Éviter l’implantation du moustique, en éliminant les gîtes
larvaires (mesures de lutte communautaire).
• Penser au chikungunya en cas de symptômes au retour d’un
voyage à risque et dans les régions
où des moustiques du genre Aedes sont
implantés.
• Dans les zones où le moustique est présent :
- signaler les cas à la Ddass/DSDS et remplir la fiche de
confirmation biologique (fiche InVS),
pour accélérer la mise en place du dispositif de lutte
antivectorielle et de protection,
- conseiller alors immédiatement les
mesures de protection contre les piqûres de moustique
(mesures individuelles), en prévention et chez les personnes
malades.
L’objet de ce
document est le chikungunya. Cependant, en ce qui concerne la dengue, qui peut
aussi être
transmise par des moustiques du genre Aedes, vous pouvez consulter le site de l’InVS
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/dengue/default.htm].ur l’implantation du moustique
et de la maladie
• En 2005, l’introduction du virus du chikungunya à La Réunion et à Mayotte, où est présent le
moustique
vecteur Aedes albopictus, s’est traduit par une épidémie de grande ampleur. Après un
premier
épisode entre mars et juin 2005, l’épidémie a repris sur l’île de La Réunion en
octobre
2005, pour
atteindre son pic en février 2006. Au total et pour l’ensemble de la période
épidémique,
on estime qu’environ
266 000 personnes (soit 35 % de la population) ont présenté une
forme
clinique de la maladie. Une incidence équivalente a également été estimée à
Mayotte1.
• En 2008, le moustique vecteur Aedes
albopictus (ou Aedes aegypti) est implanté dans plusieurs
zones du
territoire français, qui comprennent à ce jour :
> en métropole
Les Alpes-Maritimes, la Haute-Corse, la Corse du Sud et le Var, où aucun cas autochtone
de
transmission vectorielle de chikungunya n’a toutefois été signalé à ce jour ;
en Outre-mer
• Dans l’Océan indien (La Réunion et
Mayotte), avec, depuis la fin de l’épidémie, déclarée
en avril
2007, la survenue de quelques cas sporadiques de chikungunya à La Réunion.
La dengue est
également endémique à La Réunion et y circule à bas bruit avec parfois
l’émergence
de petits foyers de transmission voire d’épidémies comme en 2004.
• Dans les Antilles - Guyane (Martinique,
Guadeloupe, Saint Barthélémy, Saint Martin et
Guyane), Aedes albopictus n’est pas implanté
et aucun cas autochtone de transmission
vectorielle de chikungunya n’a été signalé à ce jour. Par contre, dans ces départements,
la dengue qui
sévit sur un mode endémo épidémique est transmise par Aedes aegypti,
autre vecteur
possible du chikungunya.
• Compte tenu de la présence du vecteur Aedes et du risque de dissémination, le
risque de
déclenchement
d’une épidémie de chikungunya, à partir de cas importés en France
métropolitaine
et dans les
DFA, est réel.
• Pour limiter ce risque, le ministère de la Santé a élaboré, dès
2006, un plan national antidissémination
du
chikungunya et de la dengue en métropole2. Aux Antilles-Guyane, un
Programme de
surveillance, d’alerte et de gestion « chikungunya » (Psage Chik) a été mis en
place dès
février 2006. Ces plans ont été consolidés par la mise en place de la
déclaration
obligatoire
des cas de chikungunya dans les DFA et en métropole en juillet 2006. Des
mesures
de
surveillance et de contrôle renforcés ont donc été mises en oeuvre localement
par les
départements
concernés.
• En Italie, où le vecteur est également présent, l’épidémie de 249 cas
autochtones de
chikungunya à
partir d’un seul cas importé en juillet 2007 atteste de la réalité du risque
de
transmission vectorielle du virus du chikungunya dans certaines zones d’Europe
du sud
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm
et http://www.eid-med.org].
Cet épisode
vient rappeler l’importance des mesures (prévention, surveillance et prise en
charge)
et de l’information
des voyageurs, mais aussi des personnes résidant dans les zones où le
moustique est
présent.
4
Chikungunya
Juin 2008
Épidémiologie
3 Virus transmis par un arthropode hématophage.
Le virus du chikungunya et sa transmission
Qu’est ce que le chikungunya ?
Le virus du chikungunya est un arbovirus3 (Alphavirus de la famille des Togaviridae) à ARN. Il
a été isolé
pour la première fois en Ouganda en 1953, lors d’une épidémie survenue en
Tanzanie.
L’appellation
« chikungunya » vient du makondé et signifie « l’homme qui marche courbé ».
À La Réunion,
le moustique vecteur du chikungunya est Aedes albopictus, dit moustique tigre.
C’est un vecteur diurne avec un pic d’activité en début et en fin de journée. Le plus
souvent un
moustique ne
vole pas à plus de 50 m du point d’eau où il est né.
Pour mémoire
le virus de la dengue est un autre arbovirus (Flavivirus), appartenant à la famille
des Flaviridae.
Comment se fait la transmission ?
• En zones urbaines, où sont décrites la majorité des épidémies, la transmission se fait d’homme
à homme par l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes notamment (Aedes albopictus et
Aedes aegypti). Ce genre de moustiques transmet
également la dengue.
Lors d’une
piqûre, le moustique prélève le virus sur une personne infectée. Commence alors une
phase dite
extrinsèque, de quelques jours, où le virus se multiplie dans le moustique. Ce
même
moustique
peut, à l’occasion d’une autre piqûre, transmettre le virus à une autre
personne. En
pratique, une
personne est « contaminante pour
les moustiques » pendant la phase de virémie,
(qui dure
jusqu’à 7 jours après le début des signes cliniques).
Pendant cette
période, la personne doit utiliser tous les moyens disponibles de protection individuelle
(répulsifs,
moustiquaires, ventilation, vêtements longs, etc.), au minimum pendant les
7 jours après le début des symptômes. Cette mesure est essentielle : il faut éviter que la personne
se fasse
piquer et qu’elle transmette le virus à d’autres moustiques permettant ainsi d’entretenir
le cycle de
transmission virale dans l’entourage de la personne malade.
• Lors de l’épidémie de La Réunion, une transmission verticale mère-nouveau-né (transmission
materno-néonatale)
a été rapportée lorsque la mère était en phase virémique au moment de
l’accouchement
(en travail).
Le virus du chikungunya est connu depuis les années 1950 et a déjà
provoqué des épidémies
en Asie, en Afrique et dans l’Océan Indien. Les années 2005 et
2006 ont été marquées par une
circulation particulièrement intense de ce virus, non seulement à
La Réunion et à Mayotte mais
aussi dans d’autres îles de l’Océan Indien, les Comores,
Madagascar, l’île Maurice et les Seychelles.
En Inde, plus d’1,4 million de cas ont été dénombrés en 2006. Le
Pakistan, le Sri Lanka, la Malaisie,
les Maldives ont eux aussi été atteints. En 2007, une épidémie
importante a touché le Gabon
provoquant plus de 20 000 cas. Jusqu’en juillet 2007, la zone de
circulation connue du virus ne
concernait que des pays soumis à un climat tropical. Une épidémie
de chikungunya a sévi entre
juillet et septembre 2007 en Italie, dans la province de
Ravenne, région Emilie Romagne : 249
cas ont été rapportés pour leur grande majorité dans 2 communes
voisines. Le cas index suspecté
était une personne revenant d’Inde (Kerala). Cette région
italienne possède des caractéristiques
climatiques assez proches de celles des départements français où
Aedes albopictus est actuellement
implanté (Alpes Maritimes, Haute Corse, Corse du Sud, Var).
Depuis le début 2008, une
recrudescence de cas de chikungunya est décrite en Asie du
sud-est, notamment en Indonésie,
en Malaisie, en Inde et au Sri Lanka.
Symptômes cliniques aigus
Après une
incubation silencieuse de 4 à 7 jours en moyenne (mais pouvant être comprise
entre
1 et 12
jours), une fièvre élevée apparaît brutalement accompagnée d’arthralgies pouvant être
intenses,
touchant principalement les extrémités (poignets, chevilles et phalanges). D’autres
signes
peuvent également survenir : des myalgies, des céphalées et un exanthème maculo
papuleux qui peut s’accompagner d’un prurit cutané, notamment au niveau de
la voûte plantaire.
Des hémorragies bénignes à type de gingivorragies et d’épistaxis sont aussi possibles,
surtout chez
les enfants.
La phase
aiguë de l’infection par le chikungunya dure en moyenne 5 à 10 jours. Elle correspond
à la phase
virémique, phase pendant laquelle le malade peut être piqué par un autre
moustique
et entretenir
la chaîne de transmission.
Les infections asymptomatiques sont possibles : à La Réunion, la proportion de formes
asymptomatiques
a pu être
estimée à 13 %.
Dans tous les
cas, l’immunité acquise paraît durable.
En pratique, protéger
les malades d’une piqûre
Pour éviter une épidémie, il est impératif de protéger immédiatement
des piqûres
d’Aedes un patient suspect fébrile car il peut être virémique, et ce,
avant même le retour des
résultats des examens sanguins. Il sera nécessaire de le protéger
au minimum pendant 7 jours
après le début des symptômes (moustiquaire, répulsifs… cf. prévention
p. 15).
Évolution clinique variable
• Les symptômes aigus régressent généralement en 5 à 10 jours ;
• La phase aiguë peut être suivie d’une asthénie, d’une perte de
poids ou d’une anorexie associée
à une
dysgueusie. Des patients décrivent aussi une perte de cheveux transitoire et
des atteintes
cutanées à
type de tâches dyschromiques, prurit et xérose, des troubles de la
concentration,
des troubles
mnésiques et une baisse de moral ;
• Pendant la convalescence, qui peut durer plusieurs semaines, le
malade est en proie à une
asthénie
importante ;
• Après une phase asymptomatique, des rechutes articulaires avec ou
sans fièvre peuvent survenir
par
intermittence. Les malades qui présentent ces rechutes ne sont pas contagieux ;
• La maladie peut évoluer vers une phase chronique marquée par des
arthralgies persistantes
provoquant
une incapacité partielle pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois
(parfois
années). Selon
les études, les formes persistantes sont retrouvées dans 30 à 60 % des cas. Les
facteurs de
chronicité sont mal connus mais l’âge joue un rôle certain. Ces arthropathies
sont
exceptionnellement
destructrices. Si les arthralgies persistent à long terme, il faudra penser à
évoquer d’autres
pathologies, comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus.chikungunya et
mortalité
Bien qu’aucun cas mortel n’avait été relevé dans la littérature,
une surmortalité temporaire a été
observée à La Réunion (février et mars 2006, avril dans une
moindre mesure), contemporaine
du passage de l’épidémie. Les analyses épidémiologiques5 ont permis, pour la première
fois,
d’estimer « grossièrement » la létalité à 1/1 000.
Plusieurs certificats de décès ont mentionné le chikungunya en
2006. Dans la plupart des cas, la
mention de chikungunya a été portée en diagnostic associé et la
cause première du décès était
autre. L’analyse des certificats et l’investigation auprès des médecins
ayant pris en charge ces
personnes ont montré qu’il s’agissait essentiellement de sujets âgés,
fragilisés par d’autres pathologies
chroniques. Toutefois, quelques décès ont été rapportés chez des
personnes plus jeunes
contaminées par le virus du chikungunya, sans pourvoir les
rattacher à une autre cause ou à
une maladie sous-jacente.
Complications et symptomatologies atypiques
Durant l’épidémie
réunionnaise, suite à des signalements de médecins hospitaliers de formes
cliniques
atypiques, une surveillance active a permis de recenser 878 cas atypiques dont
247 (30 %)
cas graves ayant donné lieu à 68 décès. Ces formes représentaient 3,6 pour
mille
des cas de
chikungunya dans la population.
Les
manifestations cliniques des cas atypiques les plus fréquentes étaient :
• les manifestations
digestives (39 %), avec des douleurs abdominales, des
vomissements, des
diarrhées…
• et les manifestations neurologiques (34 %).
Quelques cas
d’hépatites graves, de méningo-encéphalites, de myocardites et d’insuffisances
rénales
aiguës ont également
été rapportés. Les cas atypiques survenaient principalement chez des sujets
vulnérables (jeunes enfants, personnes âgées, patients présentant des
antécédents médicaux).
La survenue
de cas chez des nouveau-nés par transmission
mère-enfant (materno-néonatale)
a également
été observée à La Réunion (cf. encadré page suivante). Ce type de transmission
n’avait pas
été rapporté jusqu’à présent dans la littérature médicale internationale. particuliers
(expérience des praticiens de La Réunion)
Les femmes enceintes
et allaitantes
• Une transmission materno - néonatale peut survenir dans un cas
sur deux chez les
femmes virémiques au moment de l’accouchement. La césarienne ne
semble pas exercer
un effet protecteur. Les nouveau-nés sont infectés une fois sur
deux lorsqu’ils naissent
dans les cinq jours qui suivent les premiers signes cliniques de
la mère. Lors de la virémie,
l’organisme maternel produit des IgM à partir de J4-J5 (qui ne
traversent pas la
barrière placentaire) puis à partir de J15 des IgG passant chez
le foetus le protégeant
vraisemblablement de manière durable.
• Il n’a pas été observé d’augmentation du risque de
fausse-couche, de mort foetale in
utero ou de malformation congénitale au cours de la dernière épidémie.
• Le virus n’ayant jamais été retrouvé dans le lait maternel, l’allaitement
maternel n’est
pas contre-indiqué. Par contre, il reste en théorie difficile,
quand le nouveau-né est
infecté, compte tenu des difficultés de succion. Dans ce cas, on
proposera aux femmes
désireuses d’allaiter de tirer leur lait.
Les nouveau-nés (0
à 28 jours)
• Il existe deux modes d’infection néonatale : la transmission
par piqûre de moustique
et la transmission materno-néonatale.
• La symptomatologie clinique néonatale est univoque et
constante (triade caractéristique
fièvre, difficultés à téter, douleur dans 100% des cas) et
survient après une
incubation médiane de 4 jours (extrêmes 3 à 7 jours).
• Les principaux éléments biologiques sont caractérisés par une
thrombopénie, une
lymphopénie, une élévation modérée des transaminases.
• Les formes graves sont stéréotypées et correspondent à une encéphalopathie
avec
oedème cérébral évolutif et/ou à des troubles hémodynamiques réalisant
un tableau de
sepsis sévère. Des complications hémorragiques dues à une
coagulation intravasculaire
ou à type de myocardiopathie sont parfois notées. Leur intensité
est variable.
Les nourrissons
(après 28 jours et jusqu’à 2 ans) et l’enfant
Les formes atypiques ou compliquées (enfant hyperalgique malgré
un traitement antalgique,
éruption bulleuse extensive, troubles hémodynamiques, déshydratation,
intolérance
alimentaire, convulsions, syndrome méningé) existent et doivent être
orientées
vers les urgences hospitalières.
Pour
en savoir plus, cf. l’article de Y. Lenglet et al. Infection à chikungunya chez
la femme enceinte et risque de transmission materno-foetale
Journal
de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction 2006 ; 35 : 578-583.
La conduite à tenir
Vous suspectez un cas de chikungunya. Que faire ?
1er objectif : prescrire des examens
il faut
garder à l’esprit les autres étiologies de fièvre algique).
En cas de
suspicion clinique, le diagnostic peut être confirmé par des analyses
biologiques.
Quels examens prescrire ?
Séquence d’apparition des
marqueurs biologiques
Cette
séquence permet de guider la conduite diagnostique. Les IgM sont
identifiées en moyenne
à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques, les IgG se positivent
entre le
7ème et le 10ème jour et atteignent un maximum vers
J15. Un diagnostic plus précoce peut aussi
être obtenu
par amplification génique (RT-PCR).
Il est primordial d’identifier avec
précision la date de début des symptômes afin d’orienter et
de guider les examens.
Examens à prescrire
L’indication
de ces analyses dépend du moment où le prélèvement est réalisé par rapport à la
date de début
des signes :
< 5 jours après le début des signes
: RT-PCR chikungunya
le 5ème jour : recherche simultanée par RT-PCR et sérologie IgM
chikungunya
> 5 jours après le début des signes
: sérologie
chikungunya (IgM chikungunya, puis IgG à
partir du 10è jour. Les IgM persistent plusieurs
mois dans le sérum et les IgG, plusieurs années).
NB : un isolement viral peut être réalisé dans des indications particulières et est
réservé aux
laboratoires
spécialisés dans les arboviroses.
Les
prélèvements sanguins peuvent être faits par les laboratoires d’analyses et de
biologie médicale.
Ceux-ci
adresseront les échantillons à des laboratoires d’analyses spécialisés
(arbovirus) avec une
fiche de
renseignements cliniques.
En pratique
Chaque analyse doit impérativement s’accompagner de
renseignements cliniques (cf. procédure
et fiches techniques propres à chaque zone en fin de document).
2ème objectif : signaler et déclarer les cas
La conduite à tenir est différente selon votre lieu d’exercice
(cf. fiches techniques propres à chaque zone p 18)
Vous êtes en métropole
Dans un
département AVEC implantation avérée du moustique vecteur ....................
p. 18
Dans un
département SANS implantation avérée du moustique vecteur ....................
p. 20
Vous êtes dans un département ou
collectivité d’Outre-mer
À La Réunion
et à
Mayotte.................................................................................................
p. 21
En Guyane et aux
Antilles..................................................................................................
p. 22
• La totalité des éléments concernant la surveillance (et des
fiches) peut être retrouvé sur
le site
Internet de l’InVS, qui comporte des rubriques spécifiques à chaque département
;
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm].
• Pour toute information ou pour une mise à jour des modalités
pratiques, vous pouvez vous
mettre en
contact avec la cellule de veille sanitaire de votre Ddass (ou Drass à La
Réunion, Dass
à Mayotte et
DSDS dans les Départements Français d’Amérique).
En pratique
Toutes les coordonnées des personnes contacts dans les Ddass (téléphone,
fax, mail) peuvent être
retrouvées sur le site de l’InVS (sur la fiche de signalement).
Dans les départements métropolitains où le moustique est
implanté
et en Outre-mer
Il est important :
• de signaler au plus vite les cas suspects de chikungunya à la Ddass (avec la fiche de
confirmation
diagnostic de
l’InVS téléchargeable) ;
• de protéger au plus vite le patient d’autres piqûres de moustique (et éviter ainsi la
dissémination
de la
maladie) ;
Il est important aussi de savoir que la
fiche de confirmation du diagnostic va :
• participer à une prise en charge
adaptée du cas confirmé,
• permettre également de déclencher rapidement l’intervention d’entomologistes
autour du cas
et d’organiser
rapidement la
démoustication si nécessaire (et éviter ainsi la
dissémination de
la maladie).
3ème objectif : prendre en charge
Comment prendre en charge des cas de chikungunya ?
En l’absence
d’un traitement antiviral spécifique, la prise en charge est centrée sur la
surveillance et les traitements
symptomatiques : antalgiques, antipyrétiques, maintien
des
fonctions
essentielles. Elle est adaptée à l’état clinique du patient en étant attentif
aux effets
iatrogènes
des thérapeutiques prescrites.
Groupes à risque
spécifiques
Certaines personnes présentent un risque particulier et nécessitent
alors une surveillance
renforcée et des conseils spécifiques : femmes enceintes,
nouveau-nés, personnes âgées,
personnes immunodéprimées, insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques,
sujets traités
par anti-hypertenseurs inhibant le SRAA - système rénine
angiotensine aldostérone
(éviter chez ces patients la prescription des
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
rechercher une déshydratation extra-cellulaire, une hypotension
artérielle systémique,
une tachycardie).
1- Prise en charge de la population générale en phase aiguë
• Prescrire le plus tôt possible le traitement symptomatique pour
soulager la douleur et la fièvre
(cf. encadrés
« traitements antalgiques » et « conseils aux patients ») ;
• Tenir compte des traitements déjà pris par le malade (y compris la phytothérapie) ;
• Veiller à la bonne hydratation du patient, à une alimentation adaptée aux goûts et aux difficultés
à déglutir
(présence d’aphtes possible) ;
• Un renfort d’heures d’aide-ménagères et des passages plus fréquents d’infirmières peuvent
être à
prévoir ;
• Prescrire, si nécessaire, une kinésithérapie à des fins antalgiques (massage,
cryothérapie,
chaleur
locale….), avec mobilisation précoce après la phase fébrile ;
• En phase aiguë, expliquer au patient et à son entourage les mesures de protection pour éviter
la
transmission secondaire de la maladie (cf. prévention p. 15) : le patient est
virémique dès
l’apparition
des premiers symptômes. La piqûre de moustique doit être évitée chez ce patient
pendant au
minimum 7 jours après le début des symptômes ;
• Rechercher la survenue éventuelle de complications propres à la maladie : forte fièvre, formes
cutanées
vésiculo-bulleuse ou extensive… ou de formes graves avec des symptômes d’atteinte
cérébrale
(signes de méningite ou d’encéphalopathie), hépatique, rénale ou cardiaque ;
• Surveiller ultérieurement l’apparition d’effets indésirables liés au traitement
mis en oeuvre ;
• Surveiller de manière accrue les comorbidités : insuffisance cardiaque,
insuffisance hépatique,
insuffisance
coronaire, diabète, insuffisance rénale chronique…
• Prendre ou faire prendre des nouvelles du patient, surtout s’il vit seul et lui
recommander,
ainsi qu’à
ses proches, d’appeler si son état ne s’améliore pas avec le traitement. TConseils aux
patients
Aucun médicament ne doit être pris sans conseil de son médecin
ou de son pharmacien.
Attention aux risques liés à l’automédication, à l’abus de
consommation et au recours
aux médecines parallèles (phytothérapie notamment). Le risque
thérapeutique est le
développement d’une iatrogénie majeure (hépatite médicamenteuse,
syndrome de Lyell,
immuno-dépression induite …) dans un contexte où un facteur
immunitaire semble
important et défavorable.raitements antalgiques
Palier 1 (non
morphiniques)
• Paracétamol, qui reste le produit de référence en première intention. Le
risque d’hépatite
impose la prudence en particulier en cas d’hépatopathie
alcoolique préexistante,
de consommation excessive d’alcool ou de prise répétées à doses
suprathérapeutiques
de paracétamol, de malnutrition chronique, de déshydratation,
d’insuffisance rénale
sévère, de manière générale, de toute situation susceptible de
diminuer les réserves en
glutathion hépatique. Conseils aux patients : ne pas dépasser 4g
de paracétamol par
jour, en raison de la toxicité hépatique.
NB : en cas de suspicion d’infection par le virus de la dengue ou de
cas de coinfection
chikungunya et dengue, seul le paracétamol parmi les antalgiques
de palier 1 peut être
utilisé. En effet le risque de complication hémorragique lié à
l’infection par la dengue
fait vivement déconseiller les AINS et les salicylés, en raison
de leur effet sur l’hémostase
et de l’allongement du temps de saignement (cf. page suivante).
Palier 2
(morphiniques faibles)
• Tramadol seul ou associé au paracétamol. Formes adulte et pédiatrique
(>3 ans). Effets
secondaires des opiacés.
• Codéine associée au
paracétamol. Forme adulte (association fixe) et sirop de
codéine
associé au paracétamol chez l’enfant (à partir de 1 an). Effets
secondaires : somnolence,
vertiges, nausées, vomissements, constipation, assuétude.
• Dextropropoxyphène (DPX)
associée au paracétamol. L’efficacité de
l’association au
paracétamol ne semble pas supérieure au paracétamol seul, avec
en plus des effets
secondaires liés aux propriétés opiacées et à des effets
cardiaques directs du DPX.
Contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère.
Palier 3
(morphiniques forts)
Morphiniques per os (formes retard, immédiate)
ou SC. A déconseiller chez le sujet
présentant une insuffisance respiratoire, utilisation prudente
chez les personnes âgées
en raison d’une sensibilité particulière aux effets centraux.
Autres effets indésirables :
somnolence, confusion, effets indésirables digestifs (nausées,
vomissements, constipation),
urinaires (rétention, dysurie)…
Remarques
• Anti-inflammatoires non
stéroïdiens. Les effets indésirables nombreux et variés
imposent
une extrême prudence dans ce contexte : toxicité digestive,
rénale, effets sur l’hémostase
avec allongement du temps de saignement, infections des tissus
mous et risque
de sepsis grave. Tenir compte des contre-indications (à partir
de 24 SA - 6ème mois de
grossesse - nourrisson de moins de 3 mois...). Possibilité
d’utiliser des AINS locaux, en
l’absence de lésion cutanée.
• Salicylés. Ils partagent les mêmes effets indésirables que les AINS, mais
il faut rappeler
le risque de survenue du Syndrome de Reye, essentiellement
observé chez l’enfant.
• Corticothérapie. Si les corticoïdes peuvent être efficaces sur la douleur inflammatoire,
leur utilisation est déconseillée dans un contexte d’affection
virale fébrile, qui peut être
concomitante d’une immunodépression.
• Antipaludéens (action
anti-inflammatoire mise à profit dans la polyarthrite rhumatoïde).
L’utilisation de substances comme le sulfate de chloroquine
(Nivaquine®), l’hydroxychloroquine
(Plaquenil®), utilisées dans d’autres pathologies
inflammatoires, n’a pas
montré d’efficacité dans la prise en charge du
chikungunya.
Quand hospitaliser ?
Remarques
• Anti-inflammatoires non
stéroïdiens. Les effets indésirables nombreux et variés
imposent
une extrême prudence dans ce contexte : toxicité digestive,
rénale, effets sur l’hémostase
avec allongement du temps de saignement, infections des tissus
mous et risque
de sepsis grave. Tenir compte des contre-indications (à partir
de 24 SA - 6ème mois de
grossesse - nourrisson de moins de 3 mois...). Possibilité
d’utiliser des AINS locaux, en
l’absence de lésion cutanée.
• Salicylés. Ils partagent les mêmes effets indésirables que les AINS, mais
il faut rappeler
le risque de survenue du Syndrome de Reye, essentiellement
observé chez l’enfant.
• Corticothérapie. Si les corticoïdes peuvent être efficaces sur la douleur
inflammatoire,
leur utilisation est déconseillée dans un contexte d’affection
virale fébrile, qui peut être
concomitante d’une immunodépression.
• Antipaludéens (action
anti-inflammatoire mise à profit dans la polyarthrite rhumatoïde).
L’utilisation de substances comme le sulfate de chloroquine
(Nivaquine®), l’hydroxychloroquine
(Plaquenil®), utilisées dans d’autres pathologies
inflammatoires, n’a pas
montré d’efficacité dans la prise en charge du chikungunya.
• En cas de doute diagnostic qui ne peut être résolu en
ambulatoire ;
• En cas de suspicion d’une forme compliquée, telle que :
- altération de l’état général (avec fièvre, déshydratation,
impotence fonctionnelle,
clinostatisme ou « glissement ») ;
- formes exceptionnelles : méningo-encéphalite, hépatite,
atteinte cutanée, myocardite
;
- décompensation d’une co-morbidité (cardiaque : insuffisance
coronaire, insuffisance
cardiaque, rénale, hépatique, diabétique …) ;
- complications iatrogènes.
• En cas d’impossibilité d’un maintien à domicile par absence de
recours familial et
malgré la mise en place ou le renfort d’aides à
domicile.
13
Chikungunya
La conduite à tenir - 3ème objectif : prendre en charge Juin 2008
2- Prise en charge des femmes enceintes
Le diagnostic repose sur
un examen clinique qui permet :
• de retrouver les signes de la maladie ;
• d’éliminer les principaux diagnostics différentiels (infection
urinaire, pyélonéphrite,
chorioamniotite,
cholécystite, appendicite…) ;
• de rechercher des signes de gravité : hyperthermie (t°> 39°C),
troubles neurologiques, hémorragie
(gingivorragie,
épistaxis, hématomes, purpura…), contractions utérines, impossibilité de
s’alimenter,
altération de l’état général, altération de l’enregistrement du rythme
cardiaque
foetal (ERCF)
après 28 SA.
La conduite à tenir en
cas de clinique évocatrice SANS signes de gravité (forme typique
habituelle) ou au moindre
doute sur une fièvre avec arthralgies (possibilité de formes
paucisymptomatiques)
repose sur :
• une consultation médicale, comme pour toute femme enceinte qui a
de la fièvre, pour :
- confirmer
le diagnostic de chikungunya par sérologie : un prélèvement à J0 (confirmation
du cas) et un
autre prélèvement à J15 (pas d’intérêt diagnostique mais à des fins
épidémiologiques)
;
- éliminer
les diagnostics différentiels : un bilan standard, à la recherche des
étiologies
potentiellement
graves (à adapter au contexte clinique : listeria, pyélonéphrite, mais aussi
infections à
CMV, à Parvovirus B19, toxoplasmose, rubéole, dengue - avec thrombopénie),
etc) ;
- réaliser un
ERCF, en cas de contractions.
• une prise en charge spécifique si la femme enceinte est en travail
et infectée par le
chikungunya :
- chez les
femmes virémiques à terme, le déclenchement de l’accouchement est non indiqué
en l’absence
d’arguments solides pour un sepsis maternel associé pouvant compromettre
le pronostic
maternel ou foetal.
- de même,
étant donné l’absence de réduction du risque de transmission verticale par
césarienne,
une
césarienne élective ne doit pas être proposée d’emblée, mais son indication
reste
valide en cas d’anomalies de l’ERCF, comme pour toute
souffrance foetale menaçante.
À retenir : il faut éviter de déclencher l’accouchement d’une femme enceinte
en phase
virémique, en raison du risque d’infection
néonatale.
La prise en charge
thérapeutique
• Le traitement symptomatique recommandé est le paracétamol, sans
dépasser la dose maximale
de 1g x 4 /
jour. Si son efficacité est insuffisante, prévoir l’hospitalisation ;
• Il n’y pas d’indication de prescrire des médicaments inhibant les
contractions utérines (pas
de tocolyse)
;
• Si la fièvre est supérieure à 38,5°C : prescrire une
antibiothérapie par amoxicilline 3g/jour,
à arrêter si
les résultats biologiques sont en faveur d’une virose ;
• Veiller également à une bonne hydratation et à une alimentation
suffisante.
L’hospitalisation est envisagée s’il existe des signes de gravité ou si le recours aux antalgiques
de palier 2
ou 3 sont nécessaires.
Contre indication
• AINS IV, per os et en application locale à partir de 24 SA
(risque d’insuffisance rénale foetale et
de fermeture du canal artériel, avec comme possible conséquence,
la mort foetale in utero),
• Acide salicylique au-delà de 24 SA,
Lutter contre l’automédication et l’aromathérapie (rôle
inducteur enzymatique hépatique).
3- Prise en charge du nouveau-né
Une
surveillance néonatale prolongée de sept jours est mise en place lorsque la
mère accouche
dans un
contexte évocateur. En cas de virémie positive confirmée chez la mère, le
nouveau-né
naît avec une
virémie indétectable, le risque de maladie néonatale est alors de 1/2 et le
risque
de maladie
néonatale sévère (encéphalopathie, troubles hémodynamiques) de 1/4, après une
durée
d’incubation médiane de 4 à 5 jours ce qui justifie un séjour en maternité
minimum de
cinq jours.
Les éléments
cliniques à surveiller chez le nouveau-né sont la température corporelle, la
qualité
de la tétée,
la douleur, l’état cutané (rash, oedème des extrémités).
NB : il
paraît licite en période d’épidémie d’interroger toute parturiente sur
l’existence de
symptômes dès
sa présentation en salle d’accouchement. La symptomatologie peut également
se révéler
plus tardivement, à domicile, vers J4-J5.
4- Prise en charge du nourrisson (après 28 jours et jusqu’à 2
ans) et de l’enfant
• Les formes classiques sont traitées comme chez l’adulte, sans
utilisation d’AINS chez les
nourrissons de
moins de 3 mois ;
• Les formes atypiques ou compliquées doivent être orientées aux
urgences hospitalières :
enfant
hyperalgique malgré un traitement antalgique, éruption bulleuse extensive,
troubles
hémodynamiques, déshydratation, intolérance alimentaire,
convulsions, syndrome méningé.
4ème objectif : mettre en place des actions de prévention
pour éviter la contamination d’autres moustiques
et la dissémination de la maladie
Quels moyens de prévention ?
Dans les
zones où est implanté le moustique, les mesures de protection sont à appliquer
au plus
vite chez un
patient chez qui on suspecte le chikungunya et pendant suffisamment longtemps
(au minimum,
pendant 7 jours, après l’apparition des symptômes).
De manière
générale, cette prévention repose surtout sur la protection contre les
moustiques
et
l’élimination des gîtes larvaires.
1- Au niveau individuel, utiliser des moyens de protection
contre les
piqûres de moustiques, surtout en journée (moustique à activité
diurne)
• Pour toute personne habitant dans une zone épidémique,
• A fortiori, pour les personnes atteintes :
pendant 7 jours après le début des symptômes, au
minimum.
Utilisation de répulsifs cutanés
La liste de produits recommandés par l’Afssaps est disponible sur le site Internet du ministère
de la Santé :
[http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/zoonose/12z.htm] ;
Le patient
pourra demander conseils à son pharmacien pour le choix des produits ;
Appliquer
seulement sur les parties découvertes du corps, pour diminuer le passage
systémique et
augmenter l’efficacité du produit.
>
appliquer toutes les 8 à 12 heures (pas plus de 3 fois par jour)
> la durée
de protection varie de 4 à 8 heures et dépend de la concentration du produit
et des
conditions d’application (températures, bains, crème solaire, etc.)
> ces
produits sont à employer avec précaution, car ils sont toxiques par ingestion,
irritants
pour les muqueuses (oeil) et doivent respecter un mode d’emploi précis chez
l’enfant et
chez la femme enceinte
Chez l’enfant de moins de 30 mois,
Ne pas
utiliser de produit répulsif dans le contexte d’une utilisation prolongée. Pour
les
enfants qui
ne marchent pas, utiliser des moustiquaires de berceaux et de poussettes,
de préférence
imprégnées d’insecticides de la famille des pyréthrinoïdes.
> éviter
que l’enfant puisse sucer la moustiquaire, en la fixant à une distance
suffisante.
> éviter
les sources de combustion à proximité (inflammable).
Cependant,
l’utilisation de répulsifs ne peut être totalement proscrite lorsqu’un risque
majeur de
contracter une maladie grave existe. Il est alors recommandé d’utiliser des
produits à
base de DEET* (à une concentration maximum de 30 %)
dès l’âge de
2 mois (sauf en cas d’antécédents de convulsions), en respectant les
contreindications
et les
précautions d’emploi.
Pour plus d’information, se reporter au BEH N°25-26 du 24 Juin
2008 « Recommandations
sanitaires pour les voyageurs 2008 », téléchargeable sur le site
Internet de l’InVS
[http://www.invs.sante.fr/beh/2008/25_26/index.htm].
Moustiquaires, surtout le jour (moustique à activité diurne), pour :
• les malades gardant la chambre suspectés ou atteints du
chikungunya, pour éviter la transmission
à des tiers
par des moustiques
• les populations vulnérables
- nouveau-nés
et jeunes enfants jusqu’à ce qu’ils marchent,
- malades hospitalisées
pour d’autres causes,
- personnes
alitées,
- femmes
enceintes, notamment le dernier mois de grossesse,
• les personnes faisant la sieste.
Pour plus d’information, se reporter à l’avis de l’Afsset (19
juillet 2007) relatif à l’évaluation
des risques liés à l’utilisation des produits insecticides
d’imprégnation des moustiquaires
dans le contexte de l’épidémie de chikungunya.
[http://www.afsset.fr/index.php?pageid=1553&parentid=424]
Protections physiques : vêtements longs et amples, de préférence imprégnés
d’insecticides
(perméthrine),
en respectant les précautions d’emploi ; chaussures fermées dans les zones
particulièrement
à risques.
Utilisation de répulsifs et
insecticides pour l’habitat : diffuseurs électriques à
l’intérieur
de
l’habitation et serpentins fumigènes à l’extérieur ou dans les pièces aérées.
Utilisation, si possible , de la
climatisation, les moustiques n’aimant pas les
lieux
froids.
*DEET
: dont le nom chimique est N, N-diéthyl-3-methylbenzamide, appelé auparavant N,
N-diéthyl-m-toluamide.
2- Au niveau des personnes malades
• Les malades suspectés ou atteints du chikungunya doivent utiliser
des moyens de protection,
pendant 7 jours, au minimum, après le début des symptômes.
• Insister sur l’utilisation de répulsifs cutanés, de vêtements
imprégnés et d’une moustiquaire
imprégnée
pour limiter l’extension de l’épidémie par piqûre d’un moustique.
3- Au niveau communautaire, lutter contre le moustique Aedes
• Lutter contre les gîtes larvaires :
- le moustique a une capacité à pondre des oeufs (qui se
transforment en larves) dans n’importe
quel
réceptacle contenant de l’eau stagnante, prioritairement dans les habitats individuels
avec jardin.
Une femelle peut pondre jusqu’à 250 oeufs tous les 2 jours et les larves vont
mettre
environ une semaine
pour se développer et donner naissance à un moustique adulte.
- la lutte contre le moustique doit cibler ces lieux de ponte.
• La première étape de prévention consistera à sensibiliser les
personnes résidant dans les zones
où la
présence du moustique est avérée (action citoyenne), afin de détruire autour et dans leur
habitat les
gîtes potentiels de reproduction des moustiques (le plus souvent, rayon
d’action de
50 mètres) :
- supprimer
toutes les réserves d’eau stagnante (piscine vidée, …) et récipients contenant
de
l’eau
stagnante (pots de fleurs, vases, coupelles, soucoupes, sous-pots, pneus,
seaux, boîtes
de conserves
vides…, dans et à proximité des maisons) ;
- nettoyer et
entretenir une fois par semaine les endroits où l’eau peut stagner (siphons,
gouttières…)
;
- mettre à
l’abri de la pluie (ou de l’arrosage) les débarras/réserves extérieures ou tout
objet
de son jardin
pouvant se remplir d’eau.
• Parallèlement aux actions qui sont l’affaire de tous, les services de démoustication peuvent
intervenir
pour :
- appliquer
des traitements larvicides en dernier recours, là où l’eau stagnante ne peut
être
supprimée
mécaniquement :
- lutter
contre le vecteur adulte, en zone infectée et en période épidémique, par
épandage
d’insecticides.
Fiches techniques par zones
Signalement et déclaration
Vous êtes en métropole
Un plan
anti-dissémination du chikungunya et de la dengue a été élaboré pour détecter
et
surveiller les cas importés et limiter le risque
d’implantation de ces maladies vectorielles. Il
renforce la
surveillance épidémiologique et entomologique pour prévenir et évaluer le
risque
de
dissémination de ces virus. Le dispositif de surveillance humaine est adapté au
risque vectoriel,
c’est-à-dire
adapté en fonction de l’implantation avérée ou non du moustique vecteur
(Aedes albopictus) dans chaque département
métropolitain (cf. p. 3). Le chikungunya est une
maladie à déclaration obligatoire.
Que le moustique
vecteur soit présent ou non dans votre département,
le chikungunya est
une maladie à déclaration obligatoire depuis juillet 2006
Tout cas confirmé est à déclaration obligatoire et est défini
par :
• la présence d’une fièvre supérieure à 38,5°C d’apparition
brutale et de douleurs articulaires invalidantes,
et
• une confirmation biologique (IgM positives ou RT-PCR positive
ou isolement viral).
Vous pouvez télécharger la fiche de déclaration obligatoire à
l’adresse suivante :
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm]
NB : la dengue peut partager avec le chikungunya des symptômes similaires
et peut se contracter dans de mêmes zones à risque, ce qui pose le problème du
diagnostic différentiel.
En cas de doute diagnostic, ne pas hésiter à demander une
sérologie et/ou une
RT-PCR dengue.
Dans un département AVEC implantation avérée du moustique
vecteur
En 2008, les
départements concernés par cette implantation sont les suivants : la Haute-Corse,
la Corse du Sud, les Alpes-Maritimes et
le Var (pour mises à jour, cf. le site Internet du Ministère
de la santé :
[http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr]).
• Pendant la période d’activité du moustique vecteur soit du 1er mai au 30 novembre, vous
devez
identifier tout « cas suspect ».
• Un « cas suspect » est défini par la clinique :
- la présence
d’une fièvre supérieure à 38,5°C d’apparition brutale,
- et de
douleurs articulaires invalidantes,
- en l’absence de tout autre point d’appel infectieux.
• tout cas suspect doit être signalé sans délai au médecin de la Ddass (par le médecin prescripteur
de la
sérologie).
• Le signalement permet de lancer :
- une
investigation épidémiologique réalisée par la Ddass,
- une
investigation entomologique donnant lieu, le cas échéant, à des mesures
anti-vectorielles
(ce qui
permet d’éviter ainsi que les personnes malades ne contaminent les moustiques),
- une procédure
accélérée de confirmation biologique pour transmission rapide des prélèvements
biologiques
au CNR des arbovirus.
• Le signalement se fait à l’aide d’une fiche intitulée « demande de confirmation biologique
chikungunya » (à télécharger sur le site de l’InVS : il existe une fiche spécifique à chaque département
avec
implantation avérée du moustique,
http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm). Dans le cadre du dispositif
local de
surveillance et d’alerte, cette fiche peut être utilisée de mai à novembre dans
les départements
ou est
implanté Aedes albopictus ;
En pratique : mode
d’emploi de la fiche
• Compléter la fiche (avec éléments cliniques notamment) ;
• Informer le patient que ses coordonnées seront transmises,
avec son accord, à la Ddass pour
planifier les interventions du service de démoustication : lui
proposer de compléter la fiche
pour les informations le concernant (identité, adresse, numéro
de téléphone) ;
• Lui remettre la « note d’information aux patients » (aussi téléchargeable
sur le site de
l’InVS) ;
• Adresser la fiche par fax au médecin de la Ddass ou l’informer
par téléphone : coordonnées sur la
fiche et le site Internet de l’InVS ;
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm])
;
• Appeler le laboratoire d’analyses (LABM) pour l’informer ;
• Remettre la fiche au patient, afin qu’il la donne au
laboratoire (ou à l’infirmière qui vient faire
le prélèvement), afin que la procédure accélérée de confirmation
biologique puisse se faire.
Le laboratoire adresse le prélèvement et la fiche au Centre
National de Référence (CNR) des
arbovirus pour confirmation.
• Tout cas suspect confirmé doit faire l’objet d’une déclaration
obligatoire et de mesures entomologiques
complémentaires
: fiche à télécharger sur le site Internet de l’InVS -
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm].
• Penser à faire appliquer immédiatement les mesures de
protection et suffisamment
longtemps
(pendant 7
jours, au minimum après le début des symptômes. cf. prévention p. 15).
NB : de décembre à avril, le moustique n’est plus actif, cette maladie reste à déclaration
obligatoire
mais il n’y a
plus de caractère d’urgence ce qui laisse le temps d’attendre la confirmation
biologique (cf. chapitre suivant).
Dans un département SANS implantation avérée du moustique
vecteur
• Dans cette zone, suspecter le
diagnostic chez toute personne au retour d’un voyage dans
une région où
la maladie sévit et qui présente des signes cliniques évocateurs, dans des
délais
compatibles
(liste des pays, cf. site de l’InVS).
• Tout cas confirmé est à déclaration
obligatoire et est défini par :
- la présence
d’une fièvre supérieure à 38,5°C d’apparition brutale et de douleurs
articulaires
invalidantes,
et
- une
confirmation biologique (IgM positives ou RT-PCR positive ou isolement viral).
Vous pouvez
télécharger la fiche de déclaration obligatoire à l’adresse suivante :
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm]
En pratique : chaque
analyse doit impérativement
s’accompagner de
renseignements cliniques
Dans un département sans implantation du moustique vecteur,
chaque analyse adressée par le
laboratoire d’analyse (LABM) au laboratoire spécialisé arbovirus
doit s’accompagner d’une fiche
de renseignement clinique :
• une fiche est disponible sur le site du CNR des arbovirus :
[http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/arbo/fiche-arbo.pdf]
• elle est à compléter par le médecin ou le biologiste, avec les
éléments cliniques (date de début
des signes cliniques notamment).
• Dans ce cas, les mesures de
protection ne sont pas nécessaires, car il n’y a pas de moustique vecteur implanté.
À La Réunion et à Mayotte
En dehors des
situations épidémiques, il est important de confirmer le diagnostic d’un patient
présentant
des signes cliniques évocateurs de l’infection. Compte tenu également de la
circulation
de la dengue
à La Réunion il a été décidé de demander aux médecins de confirmer
l’existence
d’une dengue ou d’un chikungunya devant tout syndrome dengue like selon les
modalités suivantes
:
• 1er prélèvement :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Si date de
début des signes ≤ 5 j : RT-PCR chikungunya ET dengue.
• 2ème prélèvement
(15 jours plus tard) :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Un syndrome «
dengue like » est défini comme une fièvre d’apparition brutale (>38,5°C)
avec
association
de un ou plusieurs symptômes non spécifiques suivants : douleurs
musculoarticulaires,
manifestations
hémorragiques, céphalées frontales, asthénie, signes digestifs,
douleur
rétro-orbitaire, éruption maculo-papuleuse en l’absence de tout autre point
d’appel
infectieux.
Cette
démarche de confirmation biologique systématique permet le signalement des cas
par les
laboratoires
à la Cellule de veille sanitaire de la Drass de La Réunion et de la Dass de
Mayotte.
Tout
signalement entraîne une intervention du service de lutte anti vectorielle au
domicile du
cas signalé
et dans son voisinage. La surveillance épidémiologique de ces cas exercée par
la Cire
Réunion
Mayotte permet de détecter des cas groupés et d’organiser précocement
l’information
et la réponse
à un phénomène épidémique.
En pratique : chaque
analyse doit impérativement
s’accompagner de
renseignements cliniques
• À La Réunion les examens sont faits localement (CHR : sites de Saint Denis et
Saint-Pierre).
Il existe une fiche spécifique, remplie par les LABM. Cette
fiche est disponible sur le site
[http://www.reunion.sante.gouv.fr].
• À Mayotte, les examens sont réalisés au laboratoire du CHM. Une fiche
spécifique de demande
d’examen a été diffusée largement aux praticiens et est
disponible auprès de la Dass ou auprès
de la Cellule de veille épidémiologique du CHM. Cette fiche de
renseignement prévoit que
puissent être réalisés les recherches de chikungunya, dengue et
fièvre dela vallée du Rift en
cas de syndrome dengue like ainsi que la recherche de
leptospirose.
• Penser à faire appliquer immédiatement les mesures de protection et suffisamment longtemps
(pendant 7
jours, au minimum, après le début des symptômes. cf. p. 15).
Aucune
transmission autochtone du chikungunya n’a, à ce jour, été observée en
Guadeloupe,
Guyane et
Martinique. Cependant, en raison de la présence du moustique Aedes aegypti, autre
vecteur
possible du chikungunya, une chaîne de transmission pourrait être initiée par
une
personne en
phase virémique revenant d’une zone d’endémie.
C’est
pourquoi, il est important de rechercher une confirmation biologique d’une
infection
chez toute
personne de retour d’un séjour à l’étranger et présentant un syndrome dengue like
(cf encadré
ci-dessus) selon le schéma suivant :
• 1er prélèvement :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Si date de
début des signes ≤ 5 j : RT-PCR chikungunya ET dengue.
• 2ème prélèvement
(15 jours plus tard) :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Les cas cliniques ainsi suspectés doivent être immédiatement
signalés par téléphone à la Cellule
de veille sanitaire
de la Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS). Tout
signalement
entraîne une
intervention systématique du service de lutte anti vectorielle au domicile
du cas
signalé et dans son voisinage, la réalisation d’une investigation immédiate en
cas de
suspicion de
transmission autochtone, et si nécessaire, l’organisation du transport du
prélèvement
vers le
laboratoire de virologie.
Par ailleurs,
la surveillance épidémiologique de ces cas exercée par la Cire Antilles-Guyane
permet de
détecter des cas groupés, et, le cas échéant, d’organiser la réponse et la
communication
face à la
survenue d’un foyer épidémique.
Tout cas
suspect biologiquement confirmé doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire auprès
de la DSDS concernée. Vous pouvez télécharger la fiche de déclaration obligatoire à
l’adresse
suivante : [http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya].
En pratique : chaque
analyse doit impérativement
s’accompagner de
renseignements cliniques
Chaque analyse adressée par le laboratoire (LABM) au CNR
arbovirose de Cayenne
doit s’accompagner d’une fiche de renseignement clinique (avec
la date de début
des signes cliniques notamment). Deux fiches sont disponibles
dans le « programme
de lutte, d’alerte et de gestion du risque d’émergence du virus
du chikungunya
dans les départements français d’Amérique » disponible sur le
site Internet de l’InVS :
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm].
• Fiche de conduite à tenir, avec liste des contacts utiles à la
DSDS en page 26 et 27 (annexe 5
du programme) ;
• Fiche de confirmation biologique en page 29 (annexe 6 du
programme).
• Penser à faire appliquer immédiatement les mesures de protection et suffisamment longtemps
(pendant 7
jours, au minimum, après le début des symptômes. cf. prévention p. 15).
Sites
• Espace chikungunya sur le site du ministère de la santé : www.sante.gouv.fr
• Espace d’information grand public et professionnel (chikungunya,
mais aussi dengue) sur
le site
Internet de l’InVS : http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm,
avec les
fiches de signalement et de déclaration.
• Le site Internet de La Réunion sur le chikungunya : http://www.chikungunya.gouv.fr
(affichettes,
dépliants, affiches, spots TV, spots radio…)
• Le site de l’URML de La Réunion : http://www.urml-reunion.net
• Le site de l’Entente Interdépartementale pour la Démoustication
(EID) :
http://www.eid-med.org
• Le site Internet du CNR des arbovirus de Pasteur :
http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/arbo-index.html
• Le site Internet de l’Institut de Médecine du Service de Santé des
Armées, laboratoire
associé au
CNR : http://www.actu-pharo.com
• Le site de l’ecdc (European Center for Disease Prevention and
Control) :
http://ecdc.europa.eu/Health_topics/Chikungunya_Fever/Chikungunya_Fever.html
Documents
• Le plan national anti-dissémination du chikungunya et de la dengue
en métropole et
circulaires :
www.sante.gouv.fr
• Ce document « Repères pour votre pratique » : www.sante.gouv.fr ; www.inpes.sante.fr
• Affichettes « éliminons les lieux de ponte » et « protégeons-nous
» de La Réunion :
www.sante.gouv.fr
• Affichette « soyez sec avec les moustiques » de l’EID :
http://www.albopictus.eid-med.org
• Dépliant pour les voyageurs :
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1043.pdf
• Dépliant chikungunya dengue pour les voyageurs et BEH de
recommandations sanitaires
pour les
voyageurs 2008. BEH n°23-24. Juin 2008 : http://www.invs.sante.fr
• BEH n° spécial chikungunya (BEH n°38-39-40, à paraître fin octobre
2008) :
http://www.invs.sante.fr
Coordination éditoriale : Emmanuelle
Le Lay (Inpes)
Remerciements
• Les membres du Comité des Maladies Infectieuses et Emergentes
de La Réunion, coordonnés par C.
Lassalle (remerciements
particuliers pour les rédacteurs : P. de Chazournes, G. Barrau, X. Fritel, B.A. Gaüzere, P.
Gérardin, G . Borgherini, J. Guiserix,
A. Michault, V. Pierre, P. Poubeau, I. Stojcic, F. Staikowsky et l’Union
Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion).
• Les experts de Mayotte : G. Lajoinie.
• Les experts de métropole : A. Armengaud, E. Caumes, E. Couturier, M. Danis, D. Dejour
Salamanca, P. Delaunay,
JC. Desenclos, B. Faliu, C. Jestin, F. Jourdain, M. Ledrans, F.
Lepagnol, C. Renaudat, H. Tolou, N.Vignier (Interne).
• Les experts des Départements Français d’Amérique : P. Quénel, S. Cassadou, J. Rosine, T. Cardoso.
• Le CNR arbovirus et l’IMTSSA.
W-0001-001-0806
Dossier spécial
Document
réservé aux professionnels de santé –
État
des connaissances juin 2008
Afssaps, Inpes, InVS, DGS, Drass de La Réunion, Dass de Mayotte,
Ddass du Var, DSS de Corse et de Corse du Sud, Ddass Alpes
Maritimes,
DSDS de Martinique, DSDS de Guadeloupe, DSDS de Guyane
Chikungunya
Point sur les
connaissances et la conduite à tenir
Préambule
Ce document a
initialement été élaboré en 2006, pendant l’épidémie
de chikungunya qui
a sévi à La Réunion et à Mayotte. Il était le fruit du
travail d’un groupe
de professionnels de santé de La Réunion, en collaboration
avec la Drass, la
Cire, l’URML de La Réunion, le Ministère de la Santé, l’InVS,
l’Afssaps et l’Inpes.
En 2008, cette nouvelle version a été élaborée avec le même
groupe, élargi à
des experts, des régions concernées notamment.
• Cette année, le document est adapté à la métropole où le moustique
Aedes albopictus est
implanté dans
certaines régions depuis au moins 4 ans, et dans les Départements Français
d’Amérique
(DFA) où le moustique Aedes albopictus n’est pas encore implanté mais où sévit
Aedes aegypti qui est un vecteur habituel du
chikungunya.
• Il rappelle les principales connaissances disponibles sur cette pathologie,
en prenant en
compte l’expérience
acquise à La Réunion sur sa prise en charge.
• Il précise le dispositif de
surveillance renforcé mis en oeuvre par l’InVS
dans les départements
où le
moustique est implanté. Pour le professionnel de santé, l’étape de signalement à la Ddass/
DSDS est
essentielle (fiche de confirmation biologique de l’InVS). Au-delà de la
confirmation
du diagnostic
et de la prise en charge, cette étape permet, dans ces départements, de
déclencher
rapidement l’intervention d’entomologistes autour du cas et d’organiser la démoustication si
nécessaire
(et éviter ainsi la dissémination de la maladie).
En pratique, les
principaux points à retenir
• Éviter l’implantation du moustique, en éliminant les gîtes
larvaires (mesures de lutte communautaire).
• Penser au chikungunya en cas de symptômes au retour d’un
voyage à risque et dans les régions
où des moustiques du genre Aedes sont
implantés.
• Dans les zones où le moustique est présent :
- signaler les cas à la Ddass/DSDS et remplir la fiche de
confirmation biologique (fiche InVS),
pour accélérer la mise en place du dispositif de lutte
antivectorielle et de protection,
- conseiller alors immédiatement les
mesures de protection contre les piqûres de moustique
(mesures individuelles), en prévention et chez les personnes
malades.
L’objet de ce
document est le chikungunya. Cependant, en ce qui concerne la dengue, qui peut
aussi être
transmise par des moustiques du genre Aedes, vous pouvez consulter le site de l’InVS
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/dengue/default.htm].ur l’implantation du moustique
et de la maladie
• En 2005, l’introduction du virus du chikungunya à La Réunion et à Mayotte, où est présent le
moustique
vecteur Aedes albopictus, s’est traduit par une épidémie de grande ampleur. Après un
premier
épisode entre mars et juin 2005, l’épidémie a repris sur l’île de La Réunion en
octobre
2005, pour
atteindre son pic en février 2006. Au total et pour l’ensemble de la période
épidémique,
on estime qu’environ
266 000 personnes (soit 35 % de la population) ont présenté une
forme
clinique de la maladie. Une incidence équivalente a également été estimée à
Mayotte1.
• En 2008, le moustique vecteur Aedes
albopictus (ou Aedes aegypti) est implanté dans plusieurs
zones du
territoire français, qui comprennent à ce jour :
> en métropole
Les Alpes-Maritimes, la Haute-Corse, la Corse du Sud et le Var, où aucun cas autochtone
de
transmission vectorielle de chikungunya n’a toutefois été signalé à ce jour ;
en Outre-mer
• Dans l’Océan indien (La Réunion et
Mayotte), avec, depuis la fin de l’épidémie, déclarée
en avril
2007, la survenue de quelques cas sporadiques de chikungunya à La Réunion.
La dengue est
également endémique à La Réunion et y circule à bas bruit avec parfois
l’émergence
de petits foyers de transmission voire d’épidémies comme en 2004.
• Dans les Antilles - Guyane (Martinique,
Guadeloupe, Saint Barthélémy, Saint Martin et
Guyane), Aedes albopictus n’est pas implanté
et aucun cas autochtone de transmission
vectorielle de chikungunya n’a été signalé à ce jour. Par contre, dans ces départements,
la dengue qui
sévit sur un mode endémo épidémique est transmise par Aedes aegypti,
autre vecteur
possible du chikungunya.
• Compte tenu de la présence du vecteur Aedes et du risque de dissémination, le
risque de
déclenchement
d’une épidémie de chikungunya, à partir de cas importés en France
métropolitaine
et dans les
DFA, est réel.
• Pour limiter ce risque, le ministère de la Santé a élaboré, dès
2006, un plan national antidissémination
du
chikungunya et de la dengue en métropole2. Aux Antilles-Guyane, un
Programme de
surveillance, d’alerte et de gestion « chikungunya » (Psage Chik) a été mis en
place dès
février 2006. Ces plans ont été consolidés par la mise en place de la
déclaration
obligatoire
des cas de chikungunya dans les DFA et en métropole en juillet 2006. Des
mesures
de
surveillance et de contrôle renforcés ont donc été mises en oeuvre localement
par les
départements
concernés.
• En Italie, où le vecteur est également présent, l’épidémie de 249 cas
autochtones de
chikungunya à
partir d’un seul cas importé en juillet 2007 atteste de la réalité du risque
de
transmission vectorielle du virus du chikungunya dans certaines zones d’Europe
du sud
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm
et http://www.eid-med.org].
Cet épisode
vient rappeler l’importance des mesures (prévention, surveillance et prise en
charge)
et de l’information
des voyageurs, mais aussi des personnes résidant dans les zones où le
moustique est
présent.
4
Chikungunya
Juin 2008
Épidémiologie
3 Virus transmis par un arthropode hématophage.
Le virus du chikungunya et sa transmission
Qu’est ce que le chikungunya ?
Le virus du chikungunya est un arbovirus3 (Alphavirus de la famille des Togaviridae) à ARN. Il
a été isolé
pour la première fois en Ouganda en 1953, lors d’une épidémie survenue en
Tanzanie.
L’appellation
« chikungunya » vient du makondé et signifie « l’homme qui marche courbé ».
À La Réunion,
le moustique vecteur du chikungunya est Aedes albopictus, dit moustique tigre.
C’est un vecteur diurne avec un pic d’activité en début et en fin de journée. Le plus
souvent un
moustique ne
vole pas à plus de 50 m du point d’eau où il est né.
Pour mémoire
le virus de la dengue est un autre arbovirus (Flavivirus), appartenant à la famille
des Flaviridae.
Comment se fait la transmission ?
• En zones urbaines, où sont décrites la majorité des épidémies, la transmission se fait d’homme
à homme par l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes notamment (Aedes albopictus et
Aedes aegypti). Ce genre de moustiques transmet
également la dengue.
Lors d’une
piqûre, le moustique prélève le virus sur une personne infectée. Commence alors une
phase dite
extrinsèque, de quelques jours, où le virus se multiplie dans le moustique. Ce
même
moustique
peut, à l’occasion d’une autre piqûre, transmettre le virus à une autre
personne. En
pratique, une
personne est « contaminante pour
les moustiques » pendant la phase de virémie,
(qui dure
jusqu’à 7 jours après le début des signes cliniques).
Pendant cette
période, la personne doit utiliser tous les moyens disponibles de protection individuelle
(répulsifs,
moustiquaires, ventilation, vêtements longs, etc.), au minimum pendant les
7 jours après le début des symptômes. Cette mesure est essentielle : il faut éviter que la personne
se fasse
piquer et qu’elle transmette le virus à d’autres moustiques permettant ainsi d’entretenir
le cycle de
transmission virale dans l’entourage de la personne malade.
• Lors de l’épidémie de La Réunion, une transmission verticale mère-nouveau-né (transmission
materno-néonatale)
a été rapportée lorsque la mère était en phase virémique au moment de
l’accouchement
(en travail).
Le virus du chikungunya est connu depuis les années 1950 et a déjà
provoqué des épidémies
en Asie, en Afrique et dans l’Océan Indien. Les années 2005 et
2006 ont été marquées par une
circulation particulièrement intense de ce virus, non seulement à
La Réunion et à Mayotte mais
aussi dans d’autres îles de l’Océan Indien, les Comores,
Madagascar, l’île Maurice et les Seychelles.
En Inde, plus d’1,4 million de cas ont été dénombrés en 2006. Le
Pakistan, le Sri Lanka, la Malaisie,
les Maldives ont eux aussi été atteints. En 2007, une épidémie
importante a touché le Gabon
provoquant plus de 20 000 cas. Jusqu’en juillet 2007, la zone de
circulation connue du virus ne
concernait que des pays soumis à un climat tropical. Une épidémie
de chikungunya a sévi entre
juillet et septembre 2007 en Italie, dans la province de
Ravenne, région Emilie Romagne : 249
cas ont été rapportés pour leur grande majorité dans 2 communes
voisines. Le cas index suspecté
était une personne revenant d’Inde (Kerala). Cette région
italienne possède des caractéristiques
climatiques assez proches de celles des départements français où
Aedes albopictus est actuellement
implanté (Alpes Maritimes, Haute Corse, Corse du Sud, Var).
Depuis le début 2008, une
recrudescence de cas de chikungunya est décrite en Asie du
sud-est, notamment en Indonésie,
en Malaisie, en Inde et au Sri Lanka.
Symptômes cliniques aigus
Après une
incubation silencieuse de 4 à 7 jours en moyenne (mais pouvant être comprise
entre
1 et 12
jours), une fièvre élevée apparaît brutalement accompagnée d’arthralgies pouvant être
intenses,
touchant principalement les extrémités (poignets, chevilles et phalanges). D’autres
signes
peuvent également survenir : des myalgies, des céphalées et un exanthème maculo
papuleux qui peut s’accompagner d’un prurit cutané, notamment au niveau de
la voûte plantaire.
Des hémorragies bénignes à type de gingivorragies et d’épistaxis sont aussi possibles,
surtout chez
les enfants.
La phase
aiguë de l’infection par le chikungunya dure en moyenne 5 à 10 jours. Elle correspond
à la phase
virémique, phase pendant laquelle le malade peut être piqué par un autre
moustique
et entretenir
la chaîne de transmission.
Les infections asymptomatiques sont possibles : à La Réunion, la proportion de formes
asymptomatiques
a pu être
estimée à 13 %.
Dans tous les
cas, l’immunité acquise paraît durable.
En pratique, protéger
les malades d’une piqûre
Pour éviter une épidémie, il est impératif de protéger immédiatement
des piqûres
d’Aedes un patient suspect fébrile car il peut être virémique, et ce,
avant même le retour des
résultats des examens sanguins. Il sera nécessaire de le protéger
au minimum pendant 7 jours
après le début des symptômes (moustiquaire, répulsifs… cf. prévention
p. 15).
Évolution clinique variable
• Les symptômes aigus régressent généralement en 5 à 10 jours ;
• La phase aiguë peut être suivie d’une asthénie, d’une perte de
poids ou d’une anorexie associée
à une
dysgueusie. Des patients décrivent aussi une perte de cheveux transitoire et
des atteintes
cutanées à
type de tâches dyschromiques, prurit et xérose, des troubles de la
concentration,
des troubles
mnésiques et une baisse de moral ;
• Pendant la convalescence, qui peut durer plusieurs semaines, le
malade est en proie à une
asthénie
importante ;
• Après une phase asymptomatique, des rechutes articulaires avec ou
sans fièvre peuvent survenir
par
intermittence. Les malades qui présentent ces rechutes ne sont pas contagieux ;
• La maladie peut évoluer vers une phase chronique marquée par des
arthralgies persistantes
provoquant
une incapacité partielle pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois
(parfois
années). Selon
les études, les formes persistantes sont retrouvées dans 30 à 60 % des cas. Les
facteurs de
chronicité sont mal connus mais l’âge joue un rôle certain. Ces arthropathies
sont
exceptionnellement
destructrices. Si les arthralgies persistent à long terme, il faudra penser à
évoquer d’autres
pathologies, comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus.chikungunya et
mortalité
Bien qu’aucun cas mortel n’avait été relevé dans la littérature,
une surmortalité temporaire a été
observée à La Réunion (février et mars 2006, avril dans une
moindre mesure), contemporaine
du passage de l’épidémie. Les analyses épidémiologiques5 ont permis, pour la première
fois,
d’estimer « grossièrement » la létalité à 1/1 000.
Plusieurs certificats de décès ont mentionné le chikungunya en
2006. Dans la plupart des cas, la
mention de chikungunya a été portée en diagnostic associé et la
cause première du décès était
autre. L’analyse des certificats et l’investigation auprès des médecins
ayant pris en charge ces
personnes ont montré qu’il s’agissait essentiellement de sujets âgés,
fragilisés par d’autres pathologies
chroniques. Toutefois, quelques décès ont été rapportés chez des
personnes plus jeunes
contaminées par le virus du chikungunya, sans pourvoir les
rattacher à une autre cause ou à
une maladie sous-jacente.
Complications et symptomatologies atypiques
Durant l’épidémie
réunionnaise, suite à des signalements de médecins hospitaliers de formes
cliniques
atypiques, une surveillance active a permis de recenser 878 cas atypiques dont
247 (30 %)
cas graves ayant donné lieu à 68 décès. Ces formes représentaient 3,6 pour
mille
des cas de
chikungunya dans la population.
Les
manifestations cliniques des cas atypiques les plus fréquentes étaient :
• les manifestations
digestives (39 %), avec des douleurs abdominales, des
vomissements, des
diarrhées…
• et les manifestations neurologiques (34 %).
Quelques cas
d’hépatites graves, de méningo-encéphalites, de myocardites et d’insuffisances
rénales
aiguës ont également
été rapportés. Les cas atypiques survenaient principalement chez des sujets
vulnérables (jeunes enfants, personnes âgées, patients présentant des
antécédents médicaux).
La survenue
de cas chez des nouveau-nés par transmission
mère-enfant (materno-néonatale)
a également
été observée à La Réunion (cf. encadré page suivante). Ce type de transmission
n’avait pas
été rapporté jusqu’à présent dans la littérature médicale internationale. particuliers
(expérience des praticiens de La Réunion)
Les femmes enceintes
et allaitantes
• Une transmission materno - néonatale peut survenir dans un cas
sur deux chez les
femmes virémiques au moment de l’accouchement. La césarienne ne
semble pas exercer
un effet protecteur. Les nouveau-nés sont infectés une fois sur
deux lorsqu’ils naissent
dans les cinq jours qui suivent les premiers signes cliniques de
la mère. Lors de la virémie,
l’organisme maternel produit des IgM à partir de J4-J5 (qui ne
traversent pas la
barrière placentaire) puis à partir de J15 des IgG passant chez
le foetus le protégeant
vraisemblablement de manière durable.
• Il n’a pas été observé d’augmentation du risque de
fausse-couche, de mort foetale in
utero ou de malformation congénitale au cours de la dernière épidémie.
• Le virus n’ayant jamais été retrouvé dans le lait maternel, l’allaitement
maternel n’est
pas contre-indiqué. Par contre, il reste en théorie difficile,
quand le nouveau-né est
infecté, compte tenu des difficultés de succion. Dans ce cas, on
proposera aux femmes
désireuses d’allaiter de tirer leur lait.
Les nouveau-nés (0
à 28 jours)
• Il existe deux modes d’infection néonatale : la transmission
par piqûre de moustique
et la transmission materno-néonatale.
• La symptomatologie clinique néonatale est univoque et
constante (triade caractéristique
fièvre, difficultés à téter, douleur dans 100% des cas) et
survient après une
incubation médiane de 4 jours (extrêmes 3 à 7 jours).
• Les principaux éléments biologiques sont caractérisés par une
thrombopénie, une
lymphopénie, une élévation modérée des transaminases.
• Les formes graves sont stéréotypées et correspondent à une encéphalopathie
avec
oedème cérébral évolutif et/ou à des troubles hémodynamiques réalisant
un tableau de
sepsis sévère. Des complications hémorragiques dues à une
coagulation intravasculaire
ou à type de myocardiopathie sont parfois notées. Leur intensité
est variable.
Les nourrissons
(après 28 jours et jusqu’à 2 ans) et l’enfant
Les formes atypiques ou compliquées (enfant hyperalgique malgré
un traitement antalgique,
éruption bulleuse extensive, troubles hémodynamiques, déshydratation,
intolérance
alimentaire, convulsions, syndrome méningé) existent et doivent être
orientées
vers les urgences hospitalières.
Pour
en savoir plus, cf. l’article de Y. Lenglet et al. Infection à chikungunya chez
la femme enceinte et risque de transmission materno-foetale
Journal
de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction 2006 ; 35 : 578-583.
La conduite à tenir
Vous suspectez un cas de chikungunya. Que faire ?
1er objectif : prescrire des examens
il faut
garder à l’esprit les autres étiologies de fièvre algique).
En cas de
suspicion clinique, le diagnostic peut être confirmé par des analyses
biologiques.
Quels examens prescrire ?
Séquence d’apparition des
marqueurs biologiques
Cette
séquence permet de guider la conduite diagnostique. Les IgM sont
identifiées en moyenne
à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques, les IgG se positivent
entre le
7ème et le 10ème jour et atteignent un maximum vers
J15. Un diagnostic plus précoce peut aussi
être obtenu
par amplification génique (RT-PCR).
Il est primordial d’identifier avec
précision la date de début des symptômes afin d’orienter et
de guider les examens.
Examens à prescrire
L’indication
de ces analyses dépend du moment où le prélèvement est réalisé par rapport à la
date de début
des signes :
< 5 jours après le début des signes
: RT-PCR chikungunya
le 5ème jour : recherche simultanée par RT-PCR et sérologie IgM
chikungunya
> 5 jours après le début des signes
: sérologie
chikungunya (IgM chikungunya, puis IgG à
partir du 10è jour. Les IgM persistent plusieurs
mois dans le sérum et les IgG, plusieurs années).
NB : un isolement viral peut être réalisé dans des indications particulières et est
réservé aux
laboratoires
spécialisés dans les arboviroses.
Les
prélèvements sanguins peuvent être faits par les laboratoires d’analyses et de
biologie médicale.
Ceux-ci
adresseront les échantillons à des laboratoires d’analyses spécialisés
(arbovirus) avec une
fiche de
renseignements cliniques.
En pratique
Chaque analyse doit impérativement s’accompagner de
renseignements cliniques (cf. procédure
et fiches techniques propres à chaque zone en fin de document).
2ème objectif : signaler et déclarer les cas
La conduite à tenir est différente selon votre lieu d’exercice
(cf. fiches techniques propres à chaque zone p 18)
Vous êtes en métropole
Dans un
département AVEC implantation avérée du moustique vecteur ....................
p. 18
Dans un
département SANS implantation avérée du moustique vecteur ....................
p. 20
Vous êtes dans un département ou
collectivité d’Outre-mer
À La Réunion
et à
Mayotte.................................................................................................
p. 21
En Guyane et aux
Antilles..................................................................................................
p. 22
• La totalité des éléments concernant la surveillance (et des
fiches) peut être retrouvé sur
le site
Internet de l’InVS, qui comporte des rubriques spécifiques à chaque département
;
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm].
• Pour toute information ou pour une mise à jour des modalités
pratiques, vous pouvez vous
mettre en
contact avec la cellule de veille sanitaire de votre Ddass (ou Drass à La
Réunion, Dass
à Mayotte et
DSDS dans les Départements Français d’Amérique).
En pratique
Toutes les coordonnées des personnes contacts dans les Ddass (téléphone,
fax, mail) peuvent être
retrouvées sur le site de l’InVS (sur la fiche de signalement).
Dans les départements métropolitains où le moustique est
implanté
et en Outre-mer
Il est important :
• de signaler au plus vite les cas suspects de chikungunya à la Ddass (avec la fiche de
confirmation
diagnostic de
l’InVS téléchargeable) ;
• de protéger au plus vite le patient d’autres piqûres de moustique (et éviter ainsi la
dissémination
de la
maladie) ;
Il est important aussi de savoir que la
fiche de confirmation du diagnostic va :
• participer à une prise en charge
adaptée du cas confirmé,
• permettre également de déclencher rapidement l’intervention d’entomologistes
autour du cas
et d’organiser
rapidement la
démoustication si nécessaire (et éviter ainsi la
dissémination de
la maladie).
3ème objectif : prendre en charge
Comment prendre en charge des cas de chikungunya ?
En l’absence
d’un traitement antiviral spécifique, la prise en charge est centrée sur la
surveillance et les traitements
symptomatiques : antalgiques, antipyrétiques, maintien
des
fonctions
essentielles. Elle est adaptée à l’état clinique du patient en étant attentif
aux effets
iatrogènes
des thérapeutiques prescrites.
Groupes à risque
spécifiques
Certaines personnes présentent un risque particulier et nécessitent
alors une surveillance
renforcée et des conseils spécifiques : femmes enceintes,
nouveau-nés, personnes âgées,
personnes immunodéprimées, insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques,
sujets traités
par anti-hypertenseurs inhibant le SRAA - système rénine
angiotensine aldostérone
(éviter chez ces patients la prescription des
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
rechercher une déshydratation extra-cellulaire, une hypotension
artérielle systémique,
une tachycardie).
1- Prise en charge de la population générale en phase aiguë
• Prescrire le plus tôt possible le traitement symptomatique pour
soulager la douleur et la fièvre
(cf. encadrés
« traitements antalgiques » et « conseils aux patients ») ;
• Tenir compte des traitements déjà pris par le malade (y compris la phytothérapie) ;
• Veiller à la bonne hydratation du patient, à une alimentation adaptée aux goûts et aux difficultés
à déglutir
(présence d’aphtes possible) ;
• Un renfort d’heures d’aide-ménagères et des passages plus fréquents d’infirmières peuvent
être à
prévoir ;
• Prescrire, si nécessaire, une kinésithérapie à des fins antalgiques (massage,
cryothérapie,
chaleur
locale….), avec mobilisation précoce après la phase fébrile ;
• En phase aiguë, expliquer au patient et à son entourage les mesures de protection pour éviter
la
transmission secondaire de la maladie (cf. prévention p. 15) : le patient est
virémique dès
l’apparition
des premiers symptômes. La piqûre de moustique doit être évitée chez ce patient
pendant au
minimum 7 jours après le début des symptômes ;
• Rechercher la survenue éventuelle de complications propres à la maladie : forte fièvre, formes
cutanées
vésiculo-bulleuse ou extensive… ou de formes graves avec des symptômes d’atteinte
cérébrale
(signes de méningite ou d’encéphalopathie), hépatique, rénale ou cardiaque ;
• Surveiller ultérieurement l’apparition d’effets indésirables liés au traitement
mis en oeuvre ;
• Surveiller de manière accrue les comorbidités : insuffisance cardiaque,
insuffisance hépatique,
insuffisance
coronaire, diabète, insuffisance rénale chronique…
• Prendre ou faire prendre des nouvelles du patient, surtout s’il vit seul et lui
recommander,
ainsi qu’à
ses proches, d’appeler si son état ne s’améliore pas avec le traitement. TConseils aux
patients
Aucun médicament ne doit être pris sans conseil de son médecin
ou de son pharmacien.
Attention aux risques liés à l’automédication, à l’abus de
consommation et au recours
aux médecines parallèles (phytothérapie notamment). Le risque
thérapeutique est le
développement d’une iatrogénie majeure (hépatite médicamenteuse,
syndrome de Lyell,
immuno-dépression induite …) dans un contexte où un facteur
immunitaire semble
important et défavorable.raitements antalgiques
Palier 1 (non
morphiniques)
• Paracétamol, qui reste le produit de référence en première intention. Le
risque d’hépatite
impose la prudence en particulier en cas d’hépatopathie
alcoolique préexistante,
de consommation excessive d’alcool ou de prise répétées à doses
suprathérapeutiques
de paracétamol, de malnutrition chronique, de déshydratation,
d’insuffisance rénale
sévère, de manière générale, de toute situation susceptible de
diminuer les réserves en
glutathion hépatique. Conseils aux patients : ne pas dépasser 4g
de paracétamol par
jour, en raison de la toxicité hépatique.
NB : en cas de suspicion d’infection par le virus de la dengue ou de
cas de coinfection
chikungunya et dengue, seul le paracétamol parmi les antalgiques
de palier 1 peut être
utilisé. En effet le risque de complication hémorragique lié à
l’infection par la dengue
fait vivement déconseiller les AINS et les salicylés, en raison
de leur effet sur l’hémostase
et de l’allongement du temps de saignement (cf. page suivante).
Palier 2
(morphiniques faibles)
• Tramadol seul ou associé au paracétamol. Formes adulte et pédiatrique
(>3 ans). Effets
secondaires des opiacés.
• Codéine associée au
paracétamol. Forme adulte (association fixe) et sirop de
codéine
associé au paracétamol chez l’enfant (à partir de 1 an). Effets
secondaires : somnolence,
vertiges, nausées, vomissements, constipation, assuétude.
• Dextropropoxyphène (DPX)
associée au paracétamol. L’efficacité de
l’association au
paracétamol ne semble pas supérieure au paracétamol seul, avec
en plus des effets
secondaires liés aux propriétés opiacées et à des effets
cardiaques directs du DPX.
Contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère.
Palier 3
(morphiniques forts)
Morphiniques per os (formes retard, immédiate)
ou SC. A déconseiller chez le sujet
présentant une insuffisance respiratoire, utilisation prudente
chez les personnes âgées
en raison d’une sensibilité particulière aux effets centraux.
Autres effets indésirables :
somnolence, confusion, effets indésirables digestifs (nausées,
vomissements, constipation),
urinaires (rétention, dysurie)…
Remarques
• Anti-inflammatoires non
stéroïdiens. Les effets indésirables nombreux et variés
imposent
une extrême prudence dans ce contexte : toxicité digestive,
rénale, effets sur l’hémostase
avec allongement du temps de saignement, infections des tissus
mous et risque
de sepsis grave. Tenir compte des contre-indications (à partir
de 24 SA - 6ème mois de
grossesse - nourrisson de moins de 3 mois...). Possibilité
d’utiliser des AINS locaux, en
l’absence de lésion cutanée.
• Salicylés. Ils partagent les mêmes effets indésirables que les AINS, mais
il faut rappeler
le risque de survenue du Syndrome de Reye, essentiellement
observé chez l’enfant.
• Corticothérapie. Si les corticoïdes peuvent être efficaces sur la douleur inflammatoire,
leur utilisation est déconseillée dans un contexte d’affection
virale fébrile, qui peut être
concomitante d’une immunodépression.
• Antipaludéens (action
anti-inflammatoire mise à profit dans la polyarthrite rhumatoïde).
L’utilisation de substances comme le sulfate de chloroquine
(Nivaquine®), l’hydroxychloroquine
(Plaquenil®), utilisées dans d’autres pathologies
inflammatoires, n’a pas
montré d’efficacité dans la prise en charge du
chikungunya.
Quand hospitaliser ?
Remarques
• Anti-inflammatoires non
stéroïdiens. Les effets indésirables nombreux et variés
imposent
une extrême prudence dans ce contexte : toxicité digestive,
rénale, effets sur l’hémostase
avec allongement du temps de saignement, infections des tissus
mous et risque
de sepsis grave. Tenir compte des contre-indications (à partir
de 24 SA - 6ème mois de
grossesse - nourrisson de moins de 3 mois...). Possibilité
d’utiliser des AINS locaux, en
l’absence de lésion cutanée.
• Salicylés. Ils partagent les mêmes effets indésirables que les AINS, mais
il faut rappeler
le risque de survenue du Syndrome de Reye, essentiellement
observé chez l’enfant.
• Corticothérapie. Si les corticoïdes peuvent être efficaces sur la douleur
inflammatoire,
leur utilisation est déconseillée dans un contexte d’affection
virale fébrile, qui peut être
concomitante d’une immunodépression.
• Antipaludéens (action
anti-inflammatoire mise à profit dans la polyarthrite rhumatoïde).
L’utilisation de substances comme le sulfate de chloroquine
(Nivaquine®), l’hydroxychloroquine
(Plaquenil®), utilisées dans d’autres pathologies
inflammatoires, n’a pas
montré d’efficacité dans la prise en charge du chikungunya.
• En cas de doute diagnostic qui ne peut être résolu en
ambulatoire ;
• En cas de suspicion d’une forme compliquée, telle que :
- altération de l’état général (avec fièvre, déshydratation,
impotence fonctionnelle,
clinostatisme ou « glissement ») ;
- formes exceptionnelles : méningo-encéphalite, hépatite,
atteinte cutanée, myocardite
;
- décompensation d’une co-morbidité (cardiaque : insuffisance
coronaire, insuffisance
cardiaque, rénale, hépatique, diabétique …) ;
- complications iatrogènes.
• En cas d’impossibilité d’un maintien à domicile par absence de
recours familial et
malgré la mise en place ou le renfort d’aides à
domicile.
13
Chikungunya
La conduite à tenir - 3ème objectif : prendre en charge Juin 2008
2- Prise en charge des femmes enceintes
Le diagnostic repose sur
un examen clinique qui permet :
• de retrouver les signes de la maladie ;
• d’éliminer les principaux diagnostics différentiels (infection
urinaire, pyélonéphrite,
chorioamniotite,
cholécystite, appendicite…) ;
• de rechercher des signes de gravité : hyperthermie (t°> 39°C),
troubles neurologiques, hémorragie
(gingivorragie,
épistaxis, hématomes, purpura…), contractions utérines, impossibilité de
s’alimenter,
altération de l’état général, altération de l’enregistrement du rythme
cardiaque
foetal (ERCF)
après 28 SA.
La conduite à tenir en
cas de clinique évocatrice SANS signes de gravité (forme typique
habituelle) ou au moindre
doute sur une fièvre avec arthralgies (possibilité de formes
paucisymptomatiques)
repose sur :
• une consultation médicale, comme pour toute femme enceinte qui a
de la fièvre, pour :
- confirmer
le diagnostic de chikungunya par sérologie : un prélèvement à J0 (confirmation
du cas) et un
autre prélèvement à J15 (pas d’intérêt diagnostique mais à des fins
épidémiologiques)
;
- éliminer
les diagnostics différentiels : un bilan standard, à la recherche des
étiologies
potentiellement
graves (à adapter au contexte clinique : listeria, pyélonéphrite, mais aussi
infections à
CMV, à Parvovirus B19, toxoplasmose, rubéole, dengue - avec thrombopénie),
etc) ;
- réaliser un
ERCF, en cas de contractions.
• une prise en charge spécifique si la femme enceinte est en travail
et infectée par le
chikungunya :
- chez les
femmes virémiques à terme, le déclenchement de l’accouchement est non indiqué
en l’absence
d’arguments solides pour un sepsis maternel associé pouvant compromettre
le pronostic
maternel ou foetal.
- de même,
étant donné l’absence de réduction du risque de transmission verticale par
césarienne,
une
césarienne élective ne doit pas être proposée d’emblée, mais son indication
reste
valide en cas d’anomalies de l’ERCF, comme pour toute
souffrance foetale menaçante.
À retenir : il faut éviter de déclencher l’accouchement d’une femme enceinte
en phase
virémique, en raison du risque d’infection
néonatale.
La prise en charge
thérapeutique
• Le traitement symptomatique recommandé est le paracétamol, sans
dépasser la dose maximale
de 1g x 4 /
jour. Si son efficacité est insuffisante, prévoir l’hospitalisation ;
• Il n’y pas d’indication de prescrire des médicaments inhibant les
contractions utérines (pas
de tocolyse)
;
• Si la fièvre est supérieure à 38,5°C : prescrire une
antibiothérapie par amoxicilline 3g/jour,
à arrêter si
les résultats biologiques sont en faveur d’une virose ;
• Veiller également à une bonne hydratation et à une alimentation
suffisante.
L’hospitalisation est envisagée s’il existe des signes de gravité ou si le recours aux antalgiques
de palier 2
ou 3 sont nécessaires.
Contre indication
• AINS IV, per os et en application locale à partir de 24 SA
(risque d’insuffisance rénale foetale et
de fermeture du canal artériel, avec comme possible conséquence,
la mort foetale in utero),
• Acide salicylique au-delà de 24 SA,
Lutter contre l’automédication et l’aromathérapie (rôle
inducteur enzymatique hépatique).
3- Prise en charge du nouveau-né
Une
surveillance néonatale prolongée de sept jours est mise en place lorsque la
mère accouche
dans un
contexte évocateur. En cas de virémie positive confirmée chez la mère, le
nouveau-né
naît avec une
virémie indétectable, le risque de maladie néonatale est alors de 1/2 et le
risque
de maladie
néonatale sévère (encéphalopathie, troubles hémodynamiques) de 1/4, après une
durée
d’incubation médiane de 4 à 5 jours ce qui justifie un séjour en maternité
minimum de
cinq jours.
Les éléments
cliniques à surveiller chez le nouveau-né sont la température corporelle, la
qualité
de la tétée,
la douleur, l’état cutané (rash, oedème des extrémités).
NB : il
paraît licite en période d’épidémie d’interroger toute parturiente sur
l’existence de
symptômes dès
sa présentation en salle d’accouchement. La symptomatologie peut également
se révéler
plus tardivement, à domicile, vers J4-J5.
4- Prise en charge du nourrisson (après 28 jours et jusqu’à 2
ans) et de l’enfant
• Les formes classiques sont traitées comme chez l’adulte, sans
utilisation d’AINS chez les
nourrissons de
moins de 3 mois ;
• Les formes atypiques ou compliquées doivent être orientées aux
urgences hospitalières :
enfant
hyperalgique malgré un traitement antalgique, éruption bulleuse extensive,
troubles
hémodynamiques, déshydratation, intolérance alimentaire,
convulsions, syndrome méningé.
4ème objectif : mettre en place des actions de prévention
pour éviter la contamination d’autres moustiques
et la dissémination de la maladie
Quels moyens de prévention ?
Dans les
zones où est implanté le moustique, les mesures de protection sont à appliquer
au plus
vite chez un
patient chez qui on suspecte le chikungunya et pendant suffisamment longtemps
(au minimum,
pendant 7 jours, après l’apparition des symptômes).
De manière
générale, cette prévention repose surtout sur la protection contre les
moustiques
et
l’élimination des gîtes larvaires.
1- Au niveau individuel, utiliser des moyens de protection
contre les
piqûres de moustiques, surtout en journée (moustique à activité
diurne)
• Pour toute personne habitant dans une zone épidémique,
• A fortiori, pour les personnes atteintes :
pendant 7 jours après le début des symptômes, au
minimum.
Utilisation de répulsifs cutanés
La liste de produits recommandés par l’Afssaps est disponible sur le site Internet du ministère
de la Santé :
[http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/zoonose/12z.htm] ;
Le patient
pourra demander conseils à son pharmacien pour le choix des produits ;
Appliquer
seulement sur les parties découvertes du corps, pour diminuer le passage
systémique et
augmenter l’efficacité du produit.
>
appliquer toutes les 8 à 12 heures (pas plus de 3 fois par jour)
> la durée
de protection varie de 4 à 8 heures et dépend de la concentration du produit
et des
conditions d’application (températures, bains, crème solaire, etc.)
> ces
produits sont à employer avec précaution, car ils sont toxiques par ingestion,
irritants
pour les muqueuses (oeil) et doivent respecter un mode d’emploi précis chez
l’enfant et
chez la femme enceinte
Chez l’enfant de moins de 30 mois,
Ne pas
utiliser de produit répulsif dans le contexte d’une utilisation prolongée. Pour
les
enfants qui
ne marchent pas, utiliser des moustiquaires de berceaux et de poussettes,
de préférence
imprégnées d’insecticides de la famille des pyréthrinoïdes.
> éviter
que l’enfant puisse sucer la moustiquaire, en la fixant à une distance
suffisante.
> éviter
les sources de combustion à proximité (inflammable).
Cependant,
l’utilisation de répulsifs ne peut être totalement proscrite lorsqu’un risque
majeur de
contracter une maladie grave existe. Il est alors recommandé d’utiliser des
produits à
base de DEET* (à une concentration maximum de 30 %)
dès l’âge de
2 mois (sauf en cas d’antécédents de convulsions), en respectant les
contreindications
et les
précautions d’emploi.
Pour plus d’information, se reporter au BEH N°25-26 du 24 Juin
2008 « Recommandations
sanitaires pour les voyageurs 2008 », téléchargeable sur le site
Internet de l’InVS
[http://www.invs.sante.fr/beh/2008/25_26/index.htm].
Moustiquaires, surtout le jour (moustique à activité diurne), pour :
• les malades gardant la chambre suspectés ou atteints du
chikungunya, pour éviter la transmission
à des tiers
par des moustiques
• les populations vulnérables
- nouveau-nés
et jeunes enfants jusqu’à ce qu’ils marchent,
- malades hospitalisées
pour d’autres causes,
- personnes
alitées,
- femmes
enceintes, notamment le dernier mois de grossesse,
• les personnes faisant la sieste.
Pour plus d’information, se reporter à l’avis de l’Afsset (19
juillet 2007) relatif à l’évaluation
des risques liés à l’utilisation des produits insecticides
d’imprégnation des moustiquaires
dans le contexte de l’épidémie de chikungunya.
[http://www.afsset.fr/index.php?pageid=1553&parentid=424]
Protections physiques : vêtements longs et amples, de préférence imprégnés
d’insecticides
(perméthrine),
en respectant les précautions d’emploi ; chaussures fermées dans les zones
particulièrement
à risques.
Utilisation de répulsifs et
insecticides pour l’habitat : diffuseurs électriques à
l’intérieur
de
l’habitation et serpentins fumigènes à l’extérieur ou dans les pièces aérées.
Utilisation, si possible , de la
climatisation, les moustiques n’aimant pas les
lieux
froids.
*DEET
: dont le nom chimique est N, N-diéthyl-3-methylbenzamide, appelé auparavant N,
N-diéthyl-m-toluamide.
2- Au niveau des personnes malades
• Les malades suspectés ou atteints du chikungunya doivent utiliser
des moyens de protection,
pendant 7 jours, au minimum, après le début des symptômes.
• Insister sur l’utilisation de répulsifs cutanés, de vêtements
imprégnés et d’une moustiquaire
imprégnée
pour limiter l’extension de l’épidémie par piqûre d’un moustique.
3- Au niveau communautaire, lutter contre le moustique Aedes
• Lutter contre les gîtes larvaires :
- le moustique a une capacité à pondre des oeufs (qui se
transforment en larves) dans n’importe
quel
réceptacle contenant de l’eau stagnante, prioritairement dans les habitats individuels
avec jardin.
Une femelle peut pondre jusqu’à 250 oeufs tous les 2 jours et les larves vont
mettre
environ une semaine
pour se développer et donner naissance à un moustique adulte.
- la lutte contre le moustique doit cibler ces lieux de ponte.
• La première étape de prévention consistera à sensibiliser les
personnes résidant dans les zones
où la
présence du moustique est avérée (action citoyenne), afin de détruire autour et dans leur
habitat les
gîtes potentiels de reproduction des moustiques (le plus souvent, rayon
d’action de
50 mètres) :
- supprimer
toutes les réserves d’eau stagnante (piscine vidée, …) et récipients contenant
de
l’eau
stagnante (pots de fleurs, vases, coupelles, soucoupes, sous-pots, pneus,
seaux, boîtes
de conserves
vides…, dans et à proximité des maisons) ;
- nettoyer et
entretenir une fois par semaine les endroits où l’eau peut stagner (siphons,
gouttières…)
;
- mettre à
l’abri de la pluie (ou de l’arrosage) les débarras/réserves extérieures ou tout
objet
de son jardin
pouvant se remplir d’eau.
• Parallèlement aux actions qui sont l’affaire de tous, les services de démoustication peuvent
intervenir
pour :
- appliquer
des traitements larvicides en dernier recours, là où l’eau stagnante ne peut
être
supprimée
mécaniquement :
- lutter
contre le vecteur adulte, en zone infectée et en période épidémique, par
épandage
d’insecticides.
Fiches techniques par zones
Signalement et déclaration
Vous êtes en métropole
Un plan
anti-dissémination du chikungunya et de la dengue a été élaboré pour détecter
et
surveiller les cas importés et limiter le risque
d’implantation de ces maladies vectorielles. Il
renforce la
surveillance épidémiologique et entomologique pour prévenir et évaluer le
risque
de
dissémination de ces virus. Le dispositif de surveillance humaine est adapté au
risque vectoriel,
c’est-à-dire
adapté en fonction de l’implantation avérée ou non du moustique vecteur
(Aedes albopictus) dans chaque département
métropolitain (cf. p. 3). Le chikungunya est une
maladie à déclaration obligatoire.
Que le moustique
vecteur soit présent ou non dans votre département,
le chikungunya est
une maladie à déclaration obligatoire depuis juillet 2006
Tout cas confirmé est à déclaration obligatoire et est défini
par :
• la présence d’une fièvre supérieure à 38,5°C d’apparition
brutale et de douleurs articulaires invalidantes,
et
• une confirmation biologique (IgM positives ou RT-PCR positive
ou isolement viral).
Vous pouvez télécharger la fiche de déclaration obligatoire à
l’adresse suivante :
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm]
NB : la dengue peut partager avec le chikungunya des symptômes similaires
et peut se contracter dans de mêmes zones à risque, ce qui pose le problème du
diagnostic différentiel.
En cas de doute diagnostic, ne pas hésiter à demander une
sérologie et/ou une
RT-PCR dengue.
Dans un département AVEC implantation avérée du moustique
vecteur
En 2008, les
départements concernés par cette implantation sont les suivants : la Haute-Corse,
la Corse du Sud, les Alpes-Maritimes et
le Var (pour mises à jour, cf. le site Internet du Ministère
de la santé :
[http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr]).
• Pendant la période d’activité du moustique vecteur soit du 1er mai au 30 novembre, vous
devez
identifier tout « cas suspect ».
• Un « cas suspect » est défini par la clinique :
- la présence
d’une fièvre supérieure à 38,5°C d’apparition brutale,
- et de
douleurs articulaires invalidantes,
- en l’absence de tout autre point d’appel infectieux.
• tout cas suspect doit être signalé sans délai au médecin de la Ddass (par le médecin prescripteur
de la
sérologie).
• Le signalement permet de lancer :
- une
investigation épidémiologique réalisée par la Ddass,
- une
investigation entomologique donnant lieu, le cas échéant, à des mesures
anti-vectorielles
(ce qui
permet d’éviter ainsi que les personnes malades ne contaminent les moustiques),
- une procédure
accélérée de confirmation biologique pour transmission rapide des prélèvements
biologiques
au CNR des arbovirus.
• Le signalement se fait à l’aide d’une fiche intitulée « demande de confirmation biologique
chikungunya » (à télécharger sur le site de l’InVS : il existe une fiche spécifique à chaque département
avec
implantation avérée du moustique,
http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm). Dans le cadre du dispositif
local de
surveillance et d’alerte, cette fiche peut être utilisée de mai à novembre dans
les départements
ou est
implanté Aedes albopictus ;
En pratique : mode
d’emploi de la fiche
• Compléter la fiche (avec éléments cliniques notamment) ;
• Informer le patient que ses coordonnées seront transmises,
avec son accord, à la Ddass pour
planifier les interventions du service de démoustication : lui
proposer de compléter la fiche
pour les informations le concernant (identité, adresse, numéro
de téléphone) ;
• Lui remettre la « note d’information aux patients » (aussi téléchargeable
sur le site de
l’InVS) ;
• Adresser la fiche par fax au médecin de la Ddass ou l’informer
par téléphone : coordonnées sur la
fiche et le site Internet de l’InVS ;
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm])
;
• Appeler le laboratoire d’analyses (LABM) pour l’informer ;
• Remettre la fiche au patient, afin qu’il la donne au
laboratoire (ou à l’infirmière qui vient faire
le prélèvement), afin que la procédure accélérée de confirmation
biologique puisse se faire.
Le laboratoire adresse le prélèvement et la fiche au Centre
National de Référence (CNR) des
arbovirus pour confirmation.
• Tout cas suspect confirmé doit faire l’objet d’une déclaration
obligatoire et de mesures entomologiques
complémentaires
: fiche à télécharger sur le site Internet de l’InVS -
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm].
• Penser à faire appliquer immédiatement les mesures de
protection et suffisamment
longtemps
(pendant 7
jours, au minimum après le début des symptômes. cf. prévention p. 15).
NB : de décembre à avril, le moustique n’est plus actif, cette maladie reste à déclaration
obligatoire
mais il n’y a
plus de caractère d’urgence ce qui laisse le temps d’attendre la confirmation
biologique (cf. chapitre suivant).
Dans un département SANS implantation avérée du moustique
vecteur
• Dans cette zone, suspecter le
diagnostic chez toute personne au retour d’un voyage dans
une région où
la maladie sévit et qui présente des signes cliniques évocateurs, dans des
délais
compatibles
(liste des pays, cf. site de l’InVS).
• Tout cas confirmé est à déclaration
obligatoire et est défini par :
- la présence
d’une fièvre supérieure à 38,5°C d’apparition brutale et de douleurs
articulaires
invalidantes,
et
- une
confirmation biologique (IgM positives ou RT-PCR positive ou isolement viral).
Vous pouvez
télécharger la fiche de déclaration obligatoire à l’adresse suivante :
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/dispositif.htm]
En pratique : chaque
analyse doit impérativement
s’accompagner de
renseignements cliniques
Dans un département sans implantation du moustique vecteur,
chaque analyse adressée par le
laboratoire d’analyse (LABM) au laboratoire spécialisé arbovirus
doit s’accompagner d’une fiche
de renseignement clinique :
• une fiche est disponible sur le site du CNR des arbovirus :
[http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/arbo/fiche-arbo.pdf]
• elle est à compléter par le médecin ou le biologiste, avec les
éléments cliniques (date de début
des signes cliniques notamment).
• Dans ce cas, les mesures de
protection ne sont pas nécessaires, car il n’y a pas de moustique vecteur implanté.
À La Réunion et à Mayotte
En dehors des
situations épidémiques, il est important de confirmer le diagnostic d’un patient
présentant
des signes cliniques évocateurs de l’infection. Compte tenu également de la
circulation
de la dengue
à La Réunion il a été décidé de demander aux médecins de confirmer
l’existence
d’une dengue ou d’un chikungunya devant tout syndrome dengue like selon les
modalités suivantes
:
• 1er prélèvement :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Si date de
début des signes ≤ 5 j : RT-PCR chikungunya ET dengue.
• 2ème prélèvement
(15 jours plus tard) :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Un syndrome «
dengue like » est défini comme une fièvre d’apparition brutale (>38,5°C)
avec
association
de un ou plusieurs symptômes non spécifiques suivants : douleurs
musculoarticulaires,
manifestations
hémorragiques, céphalées frontales, asthénie, signes digestifs,
douleur
rétro-orbitaire, éruption maculo-papuleuse en l’absence de tout autre point
d’appel
infectieux.
Cette
démarche de confirmation biologique systématique permet le signalement des cas
par les
laboratoires
à la Cellule de veille sanitaire de la Drass de La Réunion et de la Dass de
Mayotte.
Tout
signalement entraîne une intervention du service de lutte anti vectorielle au
domicile du
cas signalé
et dans son voisinage. La surveillance épidémiologique de ces cas exercée par
la Cire
Réunion
Mayotte permet de détecter des cas groupés et d’organiser précocement
l’information
et la réponse
à un phénomène épidémique.
En pratique : chaque
analyse doit impérativement
s’accompagner de
renseignements cliniques
• À La Réunion les examens sont faits localement (CHR : sites de Saint Denis et
Saint-Pierre).
Il existe une fiche spécifique, remplie par les LABM. Cette
fiche est disponible sur le site
[http://www.reunion.sante.gouv.fr].
• À Mayotte, les examens sont réalisés au laboratoire du CHM. Une fiche
spécifique de demande
d’examen a été diffusée largement aux praticiens et est
disponible auprès de la Dass ou auprès
de la Cellule de veille épidémiologique du CHM. Cette fiche de
renseignement prévoit que
puissent être réalisés les recherches de chikungunya, dengue et
fièvre dela vallée du Rift en
cas de syndrome dengue like ainsi que la recherche de
leptospirose.
• Penser à faire appliquer immédiatement les mesures de protection et suffisamment longtemps
(pendant 7
jours, au minimum, après le début des symptômes. cf. p. 15).
Aucune
transmission autochtone du chikungunya n’a, à ce jour, été observée en
Guadeloupe,
Guyane et
Martinique. Cependant, en raison de la présence du moustique Aedes aegypti, autre
vecteur
possible du chikungunya, une chaîne de transmission pourrait être initiée par
une
personne en
phase virémique revenant d’une zone d’endémie.
C’est
pourquoi, il est important de rechercher une confirmation biologique d’une
infection
chez toute
personne de retour d’un séjour à l’étranger et présentant un syndrome dengue like
(cf encadré
ci-dessus) selon le schéma suivant :
• 1er prélèvement :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Si date de
début des signes ≤ 5 j : RT-PCR chikungunya ET dengue.
• 2ème prélèvement
(15 jours plus tard) :
Dans tous les
cas : Sérologie (IgM et IgG) chikungunya ET dengue.
Les cas cliniques ainsi suspectés doivent être immédiatement
signalés par téléphone à la Cellule
de veille sanitaire
de la Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS). Tout
signalement
entraîne une
intervention systématique du service de lutte anti vectorielle au domicile
du cas
signalé et dans son voisinage, la réalisation d’une investigation immédiate en
cas de
suspicion de
transmission autochtone, et si nécessaire, l’organisation du transport du
prélèvement
vers le
laboratoire de virologie.
Par ailleurs,
la surveillance épidémiologique de ces cas exercée par la Cire Antilles-Guyane
permet de
détecter des cas groupés, et, le cas échéant, d’organiser la réponse et la
communication
face à la
survenue d’un foyer épidémique.
Tout cas
suspect biologiquement confirmé doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire auprès
de la DSDS concernée. Vous pouvez télécharger la fiche de déclaration obligatoire à
l’adresse
suivante : [http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya].
En pratique : chaque
analyse doit impérativement
s’accompagner de
renseignements cliniques
Chaque analyse adressée par le laboratoire (LABM) au CNR
arbovirose de Cayenne
doit s’accompagner d’une fiche de renseignement clinique (avec
la date de début
des signes cliniques notamment). Deux fiches sont disponibles
dans le « programme
de lutte, d’alerte et de gestion du risque d’émergence du virus
du chikungunya
dans les départements français d’Amérique » disponible sur le
site Internet de l’InVS :
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm].
• Fiche de conduite à tenir, avec liste des contacts utiles à la
DSDS en page 26 et 27 (annexe 5
du programme) ;
• Fiche de confirmation biologique en page 29 (annexe 6 du
programme).
• Penser à faire appliquer immédiatement les mesures de protection et suffisamment longtemps
(pendant 7
jours, au minimum, après le début des symptômes. cf. prévention p. 15).
Sites
• Espace chikungunya sur le site du ministère de la santé : www.sante.gouv.fr
• Espace d’information grand public et professionnel (chikungunya,
mais aussi dengue) sur
le site
Internet de l’InVS : http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm,
avec les
fiches de signalement et de déclaration.
• Le site Internet de La Réunion sur le chikungunya : http://www.chikungunya.gouv.fr
(affichettes,
dépliants, affiches, spots TV, spots radio…)
• Le site de l’URML de La Réunion : http://www.urml-reunion.net
• Le site de l’Entente Interdépartementale pour la Démoustication
(EID) :
http://www.eid-med.org
• Le site Internet du CNR des arbovirus de Pasteur :
http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/arbo-index.html
• Le site Internet de l’Institut de Médecine du Service de Santé des
Armées, laboratoire
associé au
CNR : http://www.actu-pharo.com
• Le site de l’ecdc (European Center for Disease Prevention and
Control) :
http://ecdc.europa.eu/Health_topics/Chikungunya_Fever/Chikungunya_Fever.html
Documents
• Le plan national anti-dissémination du chikungunya et de la dengue
en métropole et
circulaires :
www.sante.gouv.fr
• Ce document « Repères pour votre pratique » : www.sante.gouv.fr ; www.inpes.sante.fr
• Affichettes « éliminons les lieux de ponte » et « protégeons-nous
» de La Réunion :
www.sante.gouv.fr
• Affichette « soyez sec avec les moustiques » de l’EID :
http://www.albopictus.eid-med.org
• Dépliant pour les voyageurs :
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1043.pdf
• Dépliant chikungunya dengue pour les voyageurs et BEH de
recommandations sanitaires
pour les
voyageurs 2008. BEH n°23-24. Juin 2008 : http://www.invs.sante.fr
• BEH n° spécial chikungunya (BEH n°38-39-40, à paraître fin octobre
2008) :
http://www.invs.sante.fr
Coordination éditoriale : Emmanuelle
Le Lay (Inpes)
Remerciements
• Les membres du Comité des Maladies Infectieuses et Emergentes
de La Réunion, coordonnés par C.
Lassalle (remerciements
particuliers pour les rédacteurs : P. de Chazournes, G. Barrau, X. Fritel, B.A. Gaüzere, P.
Gérardin, G . Borgherini, J. Guiserix,
A. Michault, V. Pierre, P. Poubeau, I. Stojcic, F. Staikowsky et l’Union
Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion).
• Les experts de Mayotte : G. Lajoinie.
• Les experts de métropole : A. Armengaud, E. Caumes, E. Couturier, M. Danis, D. Dejour
Salamanca, P. Delaunay,
JC. Desenclos, B. Faliu, C. Jestin, F. Jourdain, M. Ledrans, F.
Lepagnol, C. Renaudat, H. Tolou, N.Vignier (Interne).
• Les experts des Départements Français d’Amérique : P. Quénel, S. Cassadou, J. Rosine, T. Cardoso.
• Le CNR arbovirus et l’IMTSSA.
W-0001-001-0806
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